Тема: «Порушення менструальної функції. Діагностика. Методи лікування. »
Репродуктивна система - це інтегральна, генетично обумовлена система, яка, так само як і інші системи функціонує в організмі замкнуто і має периферичні і центральні ланки.
Найбільш часто зустрічаються формами порушення менструального циклу є маткові кровотечі, які мають свої особливості в різних вікових періодах жінки.
Аменорея або гіпоменструальний цикл - це більш рідкісна патологія.
До периферичних ланках репродуктивної системи відноситься (перший рівень) геніталії жінок, молочні залози, волосяний покрив, сальні залози, шкіра і деякі інші тканини. Це органи і тканини - мішені, які є точками програми гормонів, що виробляються в жіночому організмі. Ця ієрархічна зв'язок обумовлена впливом цих гормонів. У тканинах є так звані "цитазоль" рецептори, які специфічно чутливі до дії своїх власних гормонів. Ці рецептори є в ендометрії, які чутливі до естріоловим, естрадіоловим гормонів, естрону, прогестерону, а так само є і в інших органах і системах. Вільні молекули стероїдних гормонів захоплюються специфічними цитазоль-рецепторами білкової природи, що утворюється комплекс вбудовується в ядро і це сприяє синтезу тканинного білка.
До першого рівня відносять такі внутрішньоклітинні медіатори як циклічна аденозин монофосфорної кислота, які регулюють метаболізм в клітинах тканин мішеней.
До першого рівня відносяться так само простогландин, які утворюються з ненасичених жирних кислот. Власне кажучи попередником простагландинів є арахідонова кислота. Це гормоноподобниє речовини, які мають величезне значення в життєдіяльності жінки. Вони впливають на міометрій, викликаючи його скорочення. Існують антагоністи простогландинов, такі як індометацин, ацетилсаліцилова кислота, які гальмують дію простагландинів. З арахідонової кислоти утворюються так само такі біологічно активні речовини, як простоциклин, тромбоксан, які є інгібіторами агрегації тромбоцитів. Таким чином вони підсилюють дію гепарину, надзвичайно важливого для зупинки кровотечі в акушерстві. Найбільше утворюється простогландинов в нижньому сегменті і в плодової оболонці, тому, якщо потрібно зробити переривання вагітності на великих термінах, то використовують простогландин.
Другим рівнем репродуктивної системи є яєчники, в яких відбувається синтез стероїдних гормонів і розвиток фолікулів. Процес фолікулогенезу відбувається в яєчниках безперервно. Уже в антенатальному періоді в яєчниках відбувається розвиток премордіальних фолікулів. Протягом усього життя в організмі жінки виникає ізпремордіальних фолікулів один домінантний, який обумовлює дуже багато процесів в організмі. Домінантний фолікул росте, дозріває, діаметр його збільшується за 14 днів від 2 мм до 21 мм. Кількість фолікулярної рідини, що знаходиться в фолікулі, збільшується в 100 разів.
Гранулезние клітини. вистилають фолікул, продукують естрогенні гормони, у тому числі найбільше значення мають естрон, естріол, естрадіол; і концентрація їх збільшується в 100 разів. Естрогенні гормони збільшуються в першу фазу циклу. Після процесу овуляції, що настає в середині менструального циклу (при середньому циклі на 14 день). Клітини гранульози заміщуються тека-клітинами. Утворюється жовте тіло. У жовтому тілі синтезується прогестерон (тека-клітинами). Падіння рівня естрогену і прогестерону призводить до самого ефекту менструації, до відторгнення ендометрію, що утворився в матці.
Третій рівень - це гіпофіз. Передня частка або аденогіпофіз має ряд клітин - ацидофільних, базофільних і нормофільних, які виробляють жіночі гормони - ФСГ, ЛГ, і пролактин. Задня частка гіпофіза "синтезує" вазопресори і окситоцин. ФСГ сприяє росту і розвитку фолікула. ЛГ сприяє розквіту і згасання жовтого тіла. Пролактин сприяє росту і розвитку молочних залоз, регулює лактацію. Висока концентрація пролактину пригнічує секрецію ФСГ, ЛГ. і таким чином, у жінки з'являється порушення менструальної функції. Це є досить частою причиною безпліддя. Існують ряд препаратів, такі як парлодел, бромокрептін, які пригнічують синтез пролактину. Іноді виникає так звана пролактинома - пухлина гіпофіза. Тому дослідження турецького сідла (рентгенологічне дослідження) є важливим для діагностики пролактиноми.
Четвертий рівень - це гипофизарная зона гіпоталамуса. Вона складається з безлічі ядер, що виробляють нейрогормони, які сприяють виробленню гормонів тропів гіпофізом. Вони називаються либеринами, їх 6. Це сомато-релизинг фактор, АКТГ-релизинг фактор, тиреотропний релізинг фактор, фоліліберін, люліліберін, пролактоліберін. Крім того гіпоталамус виробляє статини. Викид нейросекрета пов'язаний з генетично запрограмованим циркадних ритмів. Наприклад викид люліліберіна відбувається один раз протягом години. Цей ритм називається цирхорального. той ритм як би запускає всю гіпаталамо-гіпофізарно-яєчникової систему, завдяки викиду люліліберіна. Зв'язок гіпоталамуса і гіпофіза здійснюється завдяки наявності загальної портальної системи.
Виділено нейротрансмітерів - передавачі імпульсів, у вигляді біогенних амінів, до яких відноситься дофамін, КА, індол, опіоїдні нейротрансмітерів. Завдяки цим системам забезпечується вся система регуляції оваріально-менструального циклу.
Основна маса стероїдних гормонів, близько 80%, знаходиться в крові і транспортується в зв'язаному стані з білками, в основному з глобулінами, а так само з альбумінами, еритроцитами.
Всі відхилення від нормального менструального циклу вважаються порушеннями менструального циклу. Є дві великі групи порушень. Це порушення відбуваються на кшталт гипоменструального синдрому і по типу гіперменструального синдрому.
До гіпоменструальному синдрому відносять такі порушення як олігоменорея (вкорочення менструації до 1-2 днів), гіпоменорея (слабкі місячні), опсоменорея (рідкі менструації - цикл 35-48 днів), аменорея (відсутність менструацій протягом 3 і більше місяців).
Найчастіше доводиться стикатися з Гіперменструальний синдромом. Він характеризується рясними або тривалими, або частими менструаціями, що перетворюються в кровотеча. Вони підрозділяються на гіперменорею (рясні місячні), поліменорею (тривалі і рясні місячні, перетворюються в мено-і метрорагії), пройоменорею (часті і рясні місячні) і функціональні маткові кровотечі.
Причини, що призводять до маткових кровотеч:
1) Найчастіше це запальні процеси після пологів і абортів. Це можуть бути запальні процеси специфічного походження: туберкульоз, сифіліс, гонорея. При цих процесах насамперед пошкоджується ендометрій.
2) Токсичні ураження: токсичні отрути, професійні шкідливості. Відбувається поразка на рівні яєчників.
3) Важкі захворювання, інтоксикації. Наприклад ревматизм, гепатит, кишкові інфекції, сепсис. Це нерідко позначається на стані гіпофізу - синдром Шихана.
4) Психогенні впливу.
Вікові періоди жінки:
1) Ювенільний (юнацький) період - 12-20 років.
2) репродуктивний період - до 45 років.
3) Клімактеричний період - йде згасання менструальної функції.
4) Постменопаузальний період - менструацій немає.
Причиною маткових кровотеч у будь-якому віковому періоді може бути і органічна патологія і функціональні порушення. Загальний симптом - це кровотеча. Таких хворих близько 18-20% серед усіх хворих госпіталізованих з порушенням менструальної функції.
Ювенільні або пубертатні кровотечі складають 10% від всіх дівчаток. Є ряд порушень, які пов'язані зі збільшенням рівня естрогенних гормонів в організмі дівчинки, досить часто з максимальною концентрацією в середині менструального циклу, і з низькою продукцією прогестерону, при якій проліферативна трансформація ендометрія переважає над секреторним перетворенням. У дівчаток підвищена естрогенна стимуляція найчастіше пов'язана з атрезією фолікулів; розвивається один домінантний фолікул, але він не досягає стадії зрілості, тобто процесу овуляції, так само не досягає своєї зрілості. Протягом тривалого часу у дівчинки відбуваються такі процеси як гіперплозія ендометрія. Переважає прогестероновая недостатність. Тому процес відторгнення ендометрію затягується і ті некротичні зміни гіперплазованого ендометрію, які виникають у дівчаток перетворюють патологію в кровотеча. Таким чином менструальні кровотечі затягуються, перетворюються в менороррагіі, а іноді і в метроррагии. Виникає анемізації.
Десь у 87% дівчаток є гіперпластичні процеси і може відбуватися формування поліпа. Може бути навіть атипова гіперплазія. Тому дівчатка з ювенільний кровотечами становлять групу ризику по гіперпластичних процесів. Багато дівчаток при цьому страждають інфантилізмом (кожна п'ята).
Частою причиною ювенільних кровотеч є перенесені в дитинстві нейроінфекції, краснуха, вітряна віспа, кір, скарлатина. Ці інфекції пригнічують функцію самих статевих гонад. Анемію при ювенільних кровотечах слід диференціювати із захворюваннями крові. Склерокістозних переродження яєчників часто дає хронічне розвиток ДВС синдрому.
Необхідно вибудувати програму обстеження. Для діагностики використовується УЗД, рентгенологічне дослідження турецького сідла, визначення концентрації гормонів в крові. Від того як гінеколог вибудував програму обстеження і зупинки кровотечі, і навіть регуляції менструального циклу, залежить стан репродуктивної системи.
Головна вимога при будь-якій кровотечі - це зупинка його. Способи зупинки кровотеч: У такому юному віці зупинка кровотеч зводиться найчастіше до комбінованої естроген-гестагенной терапії, тобто гормональної зупинки кровотечі. Можна вживати такий препарат як регідрон, який містить естродіоли (5 мг). Дають по 3-4 таблетки в день з перервою в 1 годину, і далі знижувати дозу на 1 таблетку на день. Продовжити курс до 10-15 днів. Можна давати чисті гестагенні препарати. Дають прогестерон в ін'єкціях ударними дозами - 1% - 2 мл щодня протягом 3 днів, або норкалут. Можна використовувати ін'єкції естрогенів - естрадіолу дипропіонат по 1 мл щогодини, можна в поєднанні з прогестероном.
Зупинити кровотечу тільки гормональними препаратами не завжди вдається. У стаціонарі використовуються кровоспинні препарати, препарати поліпшують реологію крові, такі як желатиноль, реополіглюкін, препарати заліза, вітаміни В6. О 12. аскорбінова кислота. Препарати підвищують згортання: дицинон, глюканат кальцію, вікасол. Переливання еритроцитарної маси, цільної крові. Вдаватися до більш радикальних методів можна у виняткових випадках. Це зупинка кровотечі хірургічним шляхом, діагностичне вишкрібання, аж до видалення матки (зараз практично не використовується).
Друге завдання - це регуляція менструального циклу, тобто профілактика рецидивів кровотечі. Вона проводиться гормональними способами. Використовуються гестагенні препарати, нарколут в другій фазі менструального циклу. З 15 по 25 день наступного менструального циклу і на протязі трьох менструальних циклів далі призначають нарколут 10 днів по 1 таблетці. Таким чином ліквідується недолік лютеинизации, наявний в організмі. Використовуються також загальнозміцнююча терапія, нормальний режим праці і відпочинку.
ДМК в репродуктивному періоді.
Цей період найтриваліший в житті жінки, десь від 20 до 45 років. Велика частина захворювань геніталій припадають на цей період. Дуже багато екстрагенітальних захворювань можуть обтяжувати життя жінки. Причинами ДМК в цьому періоді найчастіше бувають післяпологові ускладнення, послеабортовие ускладнення, ендокринні розлади, емоційні порушення, шкідливі звички.
Ациклічні ДМК в цьому віці частіше відбуваються після періоду затримки місячних від 1,5 до 3 місяців. При цьому пік кровотечі пов'язаний з персистенцією фолікула, тобто з переживанням. Він ніби досягає вже стадії зрілості, але продовжує існувати, виробляючи дуже багато естрогенних гормонів. Надлишок естрогену веде до зниження концентрації гормонів жовтого тіла. Баланс гормонів порушений в сторону гіперестрогенії. Персистенція сприяє тривалій проліферації ендометрію аж до розвитку гіперплазії. На інтенсивність крововиливи впливає також підвищена фібринолітична активність ендометрію. У ньому йде підвищене утворення простагландинів, простоциклина. Кровотеча буває від необильного до сильного, яким хвора госпіталізується. Дуже важливо зібрати анамнез і провести диференціальну діагностику. В першу чергу провести Дифдіагностика з порушенням вагітності. Про ознаки вагітності судять по анамнезу, УЗД, гістероскопії. Кровотеча так само може давати рак, хоріонепітеліома.
Якщо є відсутність органічних процесів в порожнині матки, то головним завданням є швидка зупинка кровотечі. Зупинка кровотечі у жінок репродуктивного віку зводиться до хірургічної зупинки. Роздільне діагностичне вишкрібання є вкрай необхідним. Воно дає можливість швидко зупинити кровотечу. Механічно забирається гіперплазованих ендометрій. Так само проводиться гістологічне дослідження ендометрію. Помилкою гінеколога є гормональне лікування без морфологічного дослідження. При повторній кровотечі краще зупинити його нехірургічним методами. При первинному кровотечі або кровотечі через рік і більше обов'язково потрібно виключити органічну патологію. Для профілактики подальших кровотеч необхідно стимулювати овуляцію у своєму ритмі. Функція жовтого тіла підтримується призначенням нарколута, регівідон і 17-оксипрогестерон капронат. Він дається у 2-й фазі - 18-21 день циклу. Лікування протягом 3-4 місяців. Можна використовувати двофазні препарати (оральні контрацептиви) або трифазні препарати, які підтримують кожну фазу в нормальному стані і попереджають наступне кровотеча. Таким чином принципове лікування зводиться. 1) до зупинки кровотечі; 2) до стимуляції овуляції; 3) до попередження наступного кровотечі.
Якщо причиною з'явилися післяпологові, послеабортовие ускладнення, то звичайно необхідна протівоваспалітельная терапія, загальнозміцнююча терапія, правильне харчування, нормальна статеве життя і т.д.
Кровотечі в предменопаузальном віці - від 45 до 55 років займають серед усіх кровотеч перше місце (60-70% ДМК). Відбуваються в слідстві виникнення інволютивних процесів. Наслідком є порушення циклічного виділення гонадотропних гормонів.