Основною функцією стравоходу є проведення грудки їжі з порожнини рота в шлунок. Порушення функції стравоходу зв'язуються з порушеннями насамперед нервнорефлекторних механізмів акту ковтання. В одних випадках виникає ураження блукаючого нерва, в інших - нервових сплетінь навколо стравоходу під впливом інтоксикацій (дифтерія, ботулізм, алкоголізм) або інфекцій (інфекційно-алергійний механізм). Атонія і параліч стравоходу зустрічаються при ураженні сполучної тканини (склеродермія) і захворюваннях ендокринних органів (міастенія).
Езофагоспазм.
Езофагоспазм - це захворювання супроводжується різким, але короткочасним спазмом м'язів стравоходу, що не приводить до вираженого порушення ковтання і харчування хворого.
Причини захворювання невідомі. Мабуть, в одних випадках вони зв'язуються з інфекційно-алергічним механізмом, в інших - з рефлекторним. Істотний вплив на виникнення і перебіг хвороби надають негативні емоції, страх, занепокоєння. У хворих неврозами (особливо вегетативними формами) спостерігаються ознаки езофагоспазма. У деяких хворих спазм стравоходу може бути ознакою езофагіту.
Клінічна картина складається з нечисленних ознак - дисфагія є основним з них. Вона супроводжується нападами гострого болю в горлі, за грудиною або в межлопаточной області. Деякі хворі відзначають відчуття тяжкості або «коми», здавлення, застрявання їжі в стравоході. Хворі при цьому можуть приймати ложку теплого пиття або рідкої їжі, повертати голову, придавлює підборіддя до грудей, після чого їжа просувається в шлунок і больові відчуття зникають. Спазм стравоходу у деяких хворих виникає під час роботи, прогулянки або в спокійному стані. Болі за грудиною можуть викликати підозру на напади стенокардії. Підозра збільшується в тому випадку, якщо хворий старше 40 років і болю зникають після прийому нітрогліцерину. Нітрогліцерин легко усуває напад езофагоспазма.
Спазм стравоходу може бути первинним, якщо протікає на тлі неврозу. Езофагоспазм вторинний, симптоматичний, має місце при наявності чужорідного тіла в стравоході (риб'яча кістка), травми, запального процесу (езофагіт).
Діагноз езофагоспазма спирається, перш за все, на клінічні дані.
При рентгенологічному дослідженні стравоходу знаходять спастичні скорочення окремих ділянок стравоходу і затримку контрастної маси. Звужену ділянку може набувати лійкоподібну форму. У деяких хворих спостерігається дифузне звуження стравоходу. Перистальтика нерівномірна і нерегулярна. Однак харчова грудка все ж проходить до шлунка.
Езофагоскопа вводиться в стравохід з працею. Під час просування апарату виникають больові відчуття. При езофагіті виявляються ознаки запалення або його сліди у формі Рубцевих звужень.
Диференціальна діагностика езофагоспазма і стенокардії здійснюється після ретельного вивчення стану серця (клінічні, рентгенологічні та електрокардіографічні дані) і стравоходу. При езофагіті біль виникає в основному в процесі проковтування їжі, і ця ознака має значення в тому випадку, якщо інші способи дослідження не виявляють причину захворювання.
Перебіг езофагоспазма може бути тривалим (до 15 років). У більшості випадків захворювання проявляється у формі короткочасних епізодів, що виникають після перевтоми, інтоксикації, стресових реакцій, недосипання. Ускладнень не спостерігається.
Атонія і параліч стравоходу.
Атонія і параліч стравоходу - це стан розвивається у хворих склеродермією, при міастенії (тимомі), а також під впливом поразки нервових механізмів регуляції функції стравоходу (інтоксикація при ботулізмі, алкоголізмі, дифтерії та інших інфекціях). Внаслідок втрати тонусу м'язів і порушення перистальтичних рухів стравоходу розвивається дисфагія, а при зниженні чутливості слизової оболонки глотки порушуються ковтальний і блювотний рефлекс, їжа надходить в гортань, аспирируется, викликає аспіраційні пневмонії.
У частини хворих атонія стравоходу протікає безсимптомно. Певне діагностичне значення має регургітація їжі при нахилі тулуба або в положенні лежачи. Вночі в горизонтальному положенні хворого (особливо на правому боці) вміст шлунка може виливатися через стравохід, аспірованої, викликати задуху. Така регургітапія свідчить про функціональної недостатності кардіального сфінктера. Повторний частий рефлюкс вмісту викликає езофагіт і виразку стравоходу. Рентгенологічне дослідження виявляє ознаки зниження тонусу мускулатури глотки, гіпотонію м'язів стравоходу в нижньому його відрізку. М'язи кардіальної частини розслаблені. Спостерігається регургітація вмісту шлунка в стравохід (зазвичай заповнюється тільки нижня третина стравоходу). Регургітація визначається тільки при дослідженні хворого в горизонтальному положенні. Стравохід може бути дещо розширеним і містити газ (особливо у дітей). Слизова зазвичай не змінена. Зміна форми складок, поява ознак ерозій свідчить про езофагіті.
При езофагоскопії апарат просувається по стравоходу без опору. Слизова оболонка нормальна, а при езофагіті гіперемована, із'язвлена, покрита слизом. Коли езофагоскопа досягає кардії і просувається в шлунок, опору не виникає. У нормі зазвичай випробовується легке опір кардіального жому.
Ахалазія стравоходу.
Ахалазія стравоходу - це своєрідне нервово захворювання стравоходу, при якому порушується проходження харчових мас із стравоходу в шлунок внаслідок неразмиканія фізіологічної кардії (ахалазія) і порушення, чаші зниження, перистальтики стравоходу.
Ахалазія стравоходу - це порівняно рідкісне захворювання. Воно зустрічається переважно в осіб 20-40летнего віку і однаково часто у чоловіків і жінок. Етіологія ахалазії вивчена недостатньо. Певне значення мають психічна травма (у 94% хворих), езофагіт, інтоксикація, травма стравоходу.
Патогенез пояснюється по-різному. Теорія органічного зміни стравоходу тлумачила кардіоспазм і подальше розширення вище лежачих його відділів запаленням і наступним склерозом тканини. Спазм мускулатури кардіальної частини стравоходу пробували відтворити шляхом алкоголізації диафрагмального нерва і пов'язували ахалазію з порушенням функції блукаючого нерва. Обговорювалася також теорія атонії стравоходу, згідно з якою при ахалазії розвивається своєрідна дисфункція, що супроводжується розширенням просвіту стравоходу. В даний час дотримуються погляду, згідно з яким в основі захворювання лежить випадання нормального рефлексу кардії під час ковтання (а - погречески - заперечення, халазіс - розслаблення). Відзначаються також дистрофічні зміни в м'язовій тканині стравоходу, дегенерація нервових клітин в гангліях, порушення функції симпатичної нервової системи, що обумовлює безладність руху м'язів стравоходу при ковтанні (дискінезія). Є кілька класифікацій цього захворювання.
Б.Д. Петровський (1979) розрізняє чотири стадії захворювання:
Iстадія - спазм кардії носить функціональний характер.
II стадія - спазм кардії стабільний, евакуація із стравоходу сповільнюється, з'являються ознаки невеликого розширення стравоходу, посилюється перистальтика, виникають антиперистальтика і регургітація.
III стадія - наступають органічні рубцеві зміни кардії, але зберігаються ще спастичні явища. Виникають безладна перистальтика і антиперистальтика. Розвиваються запальні зміни в тканинах.
IV стадія - різке рубцеве звуження кардії, розширення стравоходу, атонія і атрофія його стінок. Розвиваються езофагіт, періезофагіт і медіастиніт.
А.3.Моргенштерн (1968) розділяє хворих, яких спостерігав, по клініко-рентгенологічної картині на дві групи:
Перша група - ахалазии I типу. Це процес без значного розширення стравоходу.
Друга група - ахалазии II типу з вираженим розширенням і подовженням стравоходу.
Клінічна картина ахалазии залежить від стадії хвороби. Найбільш часто зустрічаються наступні ознаки: дисфагія, регургітація, біль за грудиною. Можуть бути нудота, блювота, схуднення. Гострий початок захворювання спостерігається у 1/3 хворих, у решти захворювання розвивається поступово, спочатку непомітно. Хворі відзначають легке утруднення в проходженні їжі по стравоходу, іноді розцінюють це як перешкоду або незручність при ковтанні. Затримується тільки тверда їжа. З плином часу починає затримуватися і рідка їжа. У частини хворих спостерігається виборча, парадоксальна дисфагія, мабуть, пов'язана з харчовою алергією або негативним ставленням людини до їжі. Дисфагія може посилюватися при прийомі холодної їжі. Однак ступінь дисфагії не залежить від тривалості анамнезу.
Регургітація їжі, яка настає відразу після їжі, в результаті надмірного нагинання тулуба або внаслідок того, що хворий прийняв горизонтальне положення, виникає через затримку їжі в стравоході. У початковому періоді хвороби, коли тонус стравоходу ще повністю не втрачений, можуть бути стравоходу блювання. Вони є наслідком сильних скорочень стравоходу, іноді після тиску на живіт. Хворі виробляють різні прийоми, що дозволяють полегшити проходження їжі: приймають її малими порціями, між ковтками вичікують кілька хвилин, запивають тверду їжу рідкої. Іноді проходженню їжі сприяє різкий поворот голови набік або вниз, притиснення підборіддя до грудини. Деякі хворі самі викликають зригування, якщо їжа заподіює біль, тяжкість, неприємне відчуття в грудній клітці. Регургітація вночі найбільш небезпечна, так як вона може бути причиною аспірації стравохідного вмісту.
Біль, що наступає після їжі, зв'язується з розтягуванням стінок стравоходу або спазмом кардії. Постійний біль за грудиною свідчить в основному про езофагіті або періезофагіт. Рідше у літніх людей вона може бути відображенням стенокардії. Описано «больові кризи», що виникають у молодих людей в ранньому періоді хвороби без особливої причини. Болі дуже сильні, іррадіюють в спину, шию, нижню щелепу, тримаються кілька годин. Вони проходять під впливом нітрогліцерину.
У деяких хворих можна виявити ознаки порушення функції вегетативної нервової системи: больові відчуття в епігастральній ділянці, пов'язані зі спазмом воротаря, ціанотичний або бліді руки, вологі долоні. Частина хворих відчуває мерзлякуватість, серцебиття, запаморочення та ін.
Схуднення спостерігається у осіб зі значним утрудненням ковтання, а також у хворих з вираженими ознаками неврозу. Такі хворі часто відмовляються від їжі (психогенна анорексія). Перкусія та аускультація зазвичай не виявляють будь-яких специфічних ознак в легких. Можна вислухати шум плескоту падаючої рідини в шлунку після прийому ковтка води, однак ця ознака непостійний.
Лейкоцитоз і збільшена ШОЕ констатуються пізно, в основному при ускладненнях - періезофагіт або аспіраційної пневмонії.
Рентгенологічне дослідження виявляє затримку контрастної маси в стравоході, значно розширений стравохід, в якому містяться рідина, слиз і залишки їжі. Область затримки має зазвичай лійкоподібну форму, але краю стравоходу гладкі. Вище затримки їжі можна виявити загини і деформацію розтягнутого стравоходу. Контрастна маса зверху приймає горизонтальний рівень. Над нею виявляється газовий міхур. Якщо прохідність стравоходу відновлюється, можна бачити, як контрастну речовину надходить в шлунок тонкою цівкою або широким потоком. Можливо спостерігати також регургитацию вмісту стравоходу в порожнину рота.
Езофагоскопія дозволяє візуально виявити ряд важливих діагностичних ознак. Апарат вводиться в стравохід легко, так як верхня його частина розтягнута. Слизова відзначається блідою, атрофичной або потовщеною, місцями з лейкоплакіями. У стравоході, як правило, містяться рідина, слиз, залишки їжі. Ділянка стравохідно-шлункового повідомлення може бути зігнутий S-образно. Велика кількість складок викликає утруднення в просуванні езофагоскопа в шлунок. Через ділянку звуження він проходить, як через м'язовий жом. Іноді виникає досить сильний опір. У деяких випадках доводиться для того, щоб подолати спазм, застосувати атропін або папаверин або провести бужирование.
Фармакологічні проби (виконуються при рентгенологічному контролі) полегшують в неясних випадках диференціацію ахалазии стравоходу від раку, а також визначення стадії захворювання. В основному робиться проба з нітрогліцерином або ацетил-холін, рідше - з атропіном.
Діагноз захворювання спирається на дані анамнезу і клініки (ознаки регургітації їжі), рентгенологічного або езофагоскопічної дослідження. При підозрі на рак шлунка проводиться гастроскопія. Припущення про рак легені або перикарда з'являється в тому випадку, якщо відзначаються ознаки інтоксикації, лихоманки, перикардиту. Такі хворі піддаються всебічному рентгенологічного дослідження. Рентгенограми виконуються в прямій і косих проекціях. При необхідності робляться томограми. Езофагоскопія дозволяє віддиференціювати виразку стравоходу від ахалазії.
Перебіг хвороби може бути тривалим, повільно прогресуючим. Поступово погіршується ковтання, розвивається езофагоспазм, знижується харчування хворого, слабшає резистентність до інфекції. Важкими ускладненнями є аспіраційні пневмонії, періезофагіт, медіастиніт.
У деяких хворих тривале запалення стравоходу сприяє канцерогенезу. Ахалазію слід розглядати як передраковий стан. Період формування ракової пухлини не вловлюється. Вона виявляється пізно, коли виникають метастази, ознаки інтоксикації, лихоманка і ін.
У важких випадках ахалазії розвиваються кахексія, анемії, ознаки гіповітамінозу. Хворі стають замкнутими, уникають товариства, їжу приймають на самоті. Спостерігаються ознаки важкого неврозу з вегетативними порушеннями.
Лікування функціональних порушень стравоходу і ахалазії. Дієтичний режим хворого на період лікування будується за принципом щадіння. Такий режим показаний насамперед хворим з вираженими ознаками ахалазии стравоходу і езофагітом. Однак щадна дієта (№ 1, 5) повинна бути нетривалої. Харчування рекомендується дробовим, їжа теплою, вітамінізованої.
Медикаментозне лікування здійснюється в наступному напрямку:
- проводиться лікування вегетативного неврозу;
- домагаються усунення спазму стравоходу і поліпшення тонусу його мускулатури.
Для лікування неврозу застосовуються седативні засоби (бромід натрію, бромкамфора, корвалол). У випадках виражених проявів вегетативних розладів можна використовувати драже аміназину по 0,025г 3 рази в день. Корисні транквілізатори: мепробамат по 0,2 г 3 рази на день або триоксазин по 0,3г 3 рази на день.
Фізіотерапія вельми ефективна при вегетативних неврозах. Застосовуються процедури електрофорезу новокаїну на комірцеву зону (по Щербаку), загальна гальванізація, струми УВЧ і СВЧ (індуктотерапня, мікрохвильова терапія) на область (проекцію) кардії (у мечоподібного відростка), ванни теплі, а також радонові або вуглекислі.
Кардіоділатація використовується в тому випадку, якщо медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування безуспішно. Кардіоділатація проводиться в хірургічних стаціонарах або отоларінгологічних відділеннях. Попередньо здійснюється анестезія глотки 1-2% розчином дикаїну, підшкірно або внутрішньом'язово вводиться 1 мл 0,1% розчину атропіну. Застосовуються еластичні кардіоділататор, так як вони легше входять в кардіо, ніж металеві. Тривалість процедури - 3-10 хв. Сутність кардіоділатаціі полягає в тому, що інструментом розтягується м'язовий жом кардії, розривається рубцева тканина і прохідність стравоходу відновлюється. Безпосередня ефективність кардіоділатаціі, як правило, хороша. Найбільш важким ускладненням процедури є розриви стравоходу, медіастиніту і кровотечі. Через кілька років у 30-70% хворих виникають рецидиви ахалазии.
Хірургічне лікування показано при рецидивах ахалазии. Виконуються езофагокардіоміотомії (операція Геллера) або її модифікації Трансторакальна або транслюмбальной доступом. Сутність операції полягає в перетині шару стінки стравоходу і кардії до підслизової оболонки. Іноді застосовується пластика дефекту в м'язовій стінці діафрагмовим клаптем на ніжці (Б.Д. Петровський), сальником (В.І. Колесов) або дном шлунка (Ю.Б. Березів). У деяких випадках ефективні езофагофундоанастомоз (Гейровского), езофагокардіоміотомії (Геллер).
Диспансеризація хворих ахалазії здійснюється терапевтами, але із залученням до спостереження хірургів або хірургами, але з обов'язковим оглядом хворого терапевтом. Періодично застосовуються медикаментозна терапія, фізіотерапія або санаторно-курортне лікування на курортах, які мають мінеральними водами та грязями.
Рентгенологічне й езофагоскопічної дослідження здійснюється 1-2 рази на рік з метою своєчасної діагностики ускладнень - прогресування стенозу і переродження тканин в пухлину. При погіршенні стану хворий направляється в хірургічний стаціонар.