У здорової людини серцеві тони на всіх клапанах чуються зовсім чітко або ясно. Для початківців опановувати методикою аускультації серця необхідно вислухати якомога більшу кількість здорових людей (нормостеников) для того, щоб скласти слухове уявлення про силу або ясності тонів нормальних сердець.
Звучність серцевих тонів може змінюватися як у бік ослаблення, так і в бік посилення. Причому зміна сили тонів може спостерігатися над всім серцем або над окремими точками аускультації.
Ослаблення обох тонів над всім серцем може залежати від внесердечних причин, при яких погіршується проведення звуків від серця на передню грудну стінку, а також може бути обумовлено ураженням серцевого м'яза.
При виключення цих причин ослаблення обох тонів серця свідчить про поразку серцевого м'яза.
Ослаблені, менш гучні, ніж в нормі тони називають інакше, приглушеними або глухими.
Посилення обох тонів серця спостерігається у випадках їх кращої провідності на передню грудну стінку або при посиленні серцевих скорочень.
Зміна звучності одного з тонів має значно більше діагностичне значення.
Ослаблення першого тону над верхівкою діагностується шляхом порівняння звучності першого і другого тонів. Якщо над цією точкою тон дорівнює по звучності другого або звучить тихіше другого, то він ослаблений.
Ослаблення першого тону над верхівкою спостерігається в наступних випадках:
при недостатності мітрального клапана в результаті його неповного закривання і відсутності періоду замкнутих клапанів. При цьому частина крові під час систоли повертається в передсердя і тиск усередині лівого шлуночка під час систоли не досягає належної величини. Тим самим послаблюється клапанний і м'язовий компоненти першого тону.
При недостатності аортальних клапанів також відсутній період замкнутих клапанів лівого шлуночка під час систоли і також послаблюються клапанний і м'язовий компоненти першого тону.
Перший тон послаблюється при стенозі гирла аорти через труднощі і уповільнення переходу крові в аорту, а також з-за переповнення лівого шлуночка в період діастоли.
Ослаблення першого тону над верхівкою також спостерігається при дифузних ураженнях міокарда і падіння його тонусу і скоротливої активності (міокардити, кардіосклероз, міокардіодистрофії, інфаркт міокарда).
Перший тон слабшає також при гіпертрофії лівого шлуночка будь-якого походження, оскільки збільшена маса міокарда скорочується повільніше і амплітуда звукових коливань зменшується.
Перший тон біля основи мечоподібного відростка слабшає при двох патологічних станах, які спостерігаються рідко:
При недостатності тристулкового клапана;
при недостатності клапана легеневої артерії.
Посилення першого тону спостерігається при зменшенні наповнення лівого або правого шлуночка під час діастоли. При цьому відповідний шлуночок під час систоли скорочується швидше і видає гучніший тон, що нагадує бавовна. Тому такий тон називають хлопаючим. Слід вислухати досить велике число здорових людей, щоб запам'ятати нормальне співвідношення звучності першого і другого тонів на верхівці і біля основи мечоподібного відростка, де цей тон в нормі звучить голосніше.
При звуженні лівого атріовентрикулярного отвору порушено діастолічний наповнення лівого шлуночка і плескають перший тон вислуховується над верхівкою серця.
При звуженні правого атріовентрикулярного отвору, що спостерігається вкрай рідко, плескають перший тон спостерігається біля основи мечоподібного відростка.
Ослаблення другого тону може відзначатися надаортою або над легеневою артерією. При цьому над підставою серця другий тон стає рівним по звучності першого або звучить тихіше, ніж перший тон.
Ослаблення другого тону над аортою спостерігається в наступних випадках:
При недостатності полумісячну клапанів аорти. Ослаблення другого тону при цьому пороці обумовлено частковим руйнуванням напівмісячних стулок, а також зменшенням амплітуди їх коливань внаслідок рубцевих змін. Ослаблення другого тону над аортою при цьому прямо пропорційно ступеня недостатності аортального клапана. Причому при полоном руйнуванні стулок аортального клапана другий тон може взагалі не вислуховуватися.
Другий тон над аортою послаблюється при стенозі гирла аорти в результаті зниження систолічного тиску в ній.
Посилення другого тону над основою серця діагностується шляхом порівняння його звучності над аортою і легеневою артерією. У нормі у дорослої людини він над цими точками звучить однаково.
Пояснюється це тим, що клапан легеневої артерії прилягає до грудної стінці ближче, ніж клапан аорти і передача звукових явищ з них зрівнюється.
У тих випадках, коли другий тон звучить надаортою голосніше, ніж над легеневою артерією, говорять про посилення або акценті другого тону над аортою.
Акцент другого тону над аортою спостерігається при стійкому тимчасове підвищення артеріального тиску будь-якого походження. При цьому аортальні клапани закриваються з більшою силою і видають більш гучний звук.
Акцент другого тону над аортою може спостерігатися і при нормальному артеріальному тиску при ущільненні аортальних клапанів в результаті атеросклерозу або аортіта. У цих випадках другий тон не тільки посилюється, але і набуває металевий відтінок.
Акцент другого тону над легеневою артерією зустрічається при підвищенні тиску в малому колі кровообігу будь-якого походження. У цих випадках другий тон набуває металевий відтінок.
Посилення фізіологічного третього і четвертого тонів.
Іноді при важких ураженнях міокарда на серце можна почути не два, а три тони. Оскільки отримується при цьому тричлен ритм нагадує галоп коня, що скаче, такий звуковий явище отримало назву ритм галопу. Ритм галопу завжди свідчить про важкому порушенні функції міокарда. Тому В.П. Образцов дав йому образне визначення «ритм галопу - це крик серця про допомогу».
Ритм галопу вислуховується в області верхівки серця або в третьому - четвертому міжребер'ї зліва від грудини і нікуди не проводиться. Він посилюється в положенні на лівому боці і після фізичного навантаження. Вислуховується він краще за безпосередньої аускультації і додатковий тон швидше сприймається як клацання.
За часом появи розрізняють три види ритму галопу:
Протодиастолический (з'являється на початку діастоли); патологічний IIIтон.
Мезодіастолічний (з'являється в середині діастоли); суммационного галоп, коли патологічні III іIVтони серця зливаються в додатковий тон.
Пресістоліческій (з'являється в кінці діастоли), патологічний IVтон.
Протодиастолический ритм галопу виникає при значному зниженні тонусу міокарда шлуночків. При цьому їх швидке наповнення кров'ю на початку супроводжується швидким їх розтягуванням і появою додаткового тону на початку діастоли.
Пресістоліческій ритм галопу патологіческійIVтон, обумовлений перш за все, підвищенням КДДЖ (кінцевий діастолічний тиск в шлуночку), в результаті різкого зниження тонусу міокарда шлуночків при посиленому скороченні гіпертрофованого лівого передсердя.
Мезодіастолічний ритм галопу виникає у хворих з важкими ураженнями міокарда в поєднанні з тахікардією і при уповільненні атріовентрикулярноїпровідності. У цих випадках третій і четвертий тони посилюються, нашаровуються один на одного і вислуховуються в середині діастоли.