До завдань пальпації грудної клітини входять визначення хворобливості, еластичності грудної клітини та визначення голосового тремтіння.
Визначення хворобливості грудної клітки проводиться в положенні хворого сидячи або стоячи. Найчастіше пальпацію проводять двома руками, одночасно накладаючи кінчики пальців обох рук на симетричні ділянки грудної клітки.
Таким чином, послідовно пальпують надключичні області, ключиці, підключичні області, грудину, ребра і міжреберні проміжки, потім бічні відділи грудної клітини і далі над-, межі підлопаткові області.
При необхідності у ослаблених хворих хворобливість можна визначати і однією рукою, досліджуючи зазначені ділянки грудної клітки справа і зліва. Іншою рукою при цьому притримують тулуб хворого.
При виявленні ділянки хворобливості його обмацують більш детально, при необхідності двома руками (для виявлення хрускоту уламків ребер, крепітації і т.д.); при цьому відзначають зміну болю на висоті входу, виходу, нахилах тулуба в хвору і здорову боку. Для диференціювання болю, зумовленої ураженням м'язів грудної клітини, грудні м'язи і м'язи спини досліджують, захоплюючи їх у складку між великим і вказівним пальцями.
Еластичність грудної клітки визначають при стисненні її в передньо-задньому і бічному напрямках (ріс.2.50а). Ось однієї руки кладуть на грудину, а іншу долоню в області межлопаточного простору. Натискання виробляють переважно підставою долонь досить енергійними, пружинистими рухами (1-2 рази).
Потім долоні розташовують на симетричних ділянках бічних відділів грудної клітки паралельно ходу ребер і проводять здавлювання в бічному напрямку (ріс.2.50б).
Еластичність грудної клітини в основному залежить від ступеня окостеніння реберних хрящів і визначається за відчуттям опору грудної клітини при її здавленні. Найбільш частими причинами зниження еластичності (збільшення ригідності) грудної клітини є емфізема легенів, масивні ущільнення легеневої тканини і деякі захворювання плеври, зокрема, ексудативний плеврит.
Визначення голосового тремтіння - це метод оцінки проведення низькочастотних звукових коливань, що виникають при проголошенні хворим слів, що містять звук «р» ( «тридцять три», «сорок чотири» і т.д.) на поверхню грудної клітки. Пальпацію здійснюють кінчиками пальців обох рук, які мають у своєму розпорядженні на строго симетричних ділянках грудної клітини в надключичних, підключичних областях, бічних відділах і далі в над-, межі підлопаткових областях (ріс.2.51).
Для уточнення отриманих результатів доцільно повторювати дослідження в тих же областях при зміненому положенні рук: праву руку покласти на місце лівої, а ліву - на місце правої.
Визначення голосового тремтіння засноване на здатності тканин проводити коливання, що виникають при напрузі голосових зв'язок. Пальпаторне відчуття вібрації на поверхні грудної клітки залежить від характеристики коливань голосових зв'язок (амплітуда, частота та ін.) І властивостей тканин, що призводять коливання до пальпується рукам лікаря.
Кілька добре проводяться коливання до рук лікаря, залежить від прохідності бронхіального дерева, щільності легеневої паренхіми, наявності перешкоди при переході коливань з тканин або меншої щільності (феномен розділу провідних середовищ, де коливання в значній мірі послаблюються).
Перкусія легких - це нанесення на грудну клітку перкуторних ударів, що призводять підлягають органи в коливальні рухи, фізичні характеристики яких (тривалість звукових коливань, їх частота, амплітуда і темброва забарвлення) залежать від щільності органу, еластичності його структур і змісту в ньому повітря.
Загальні правила перкусії легких
Положення лікаря і хворого повинно бути зручним для дослідження.
Палець-плессіметр щільно притискається до шкіри.
Палець-молоточок перпендикулярний пальцю-плессіметр.
Права рука паралельна лівій (променезап'ясткових суглобів розташовуються один над одним).
Наносяться 2 уривчастих перкуторних удару через короткі часові інтервали.
Рухи руки здійснюються тільки в лучезапястном суглобі.
Руки лікаря повинні бути теплим.
Розрізняють порівняльну і топографічну перкусію легень.
Порівняльна перкусія легень
Порівняльна перкусія застосовується для визначення характеру патологічних змін легень та плевральної порожнини і використовується для діагностики цілого ряду бронхолегеневих синдромів.
Техніка порівняльної перкусії має ряд особливостей.
Проводять порівняння характеру перкуторних звуків, отриманих на симетричних ділянках грудної клітини.
Наносять перкуторні удари середньої сили або приймають гучну перкусію. Гучність перкуторногозвуку може змінюється в залежності від товщини підшкірної клітковини, ступеня розвитку мускулатури, глибини розташування патологічного процесу та інших причин.
Перкусія проводиться по межреберьям.
Послідовність порівняльної перкусії легень спереду представлена на малюнку 2.59. Спочатку перкутируют підключичні перкуторні дзвони, по черзі справа і зліва. Палець-плессіметр при цьому розташовують над ключицею і паралельно їй. Потім наносять перкуторні удари по ключиці, використовуючи її в якості плессіметра.
Далі перкутируют в правому, другому і третьому міжребер'ї справа і зліва по серединно-ключичній лінії. Нижче рівня III межреберья зліва розташована серцева тупість, тому подальше дослідження проводять лише в нижніх відділах правої половини грудної клітини. Перкутируют в четвертому і п'ятому міжребер'ї справа, порівнюючи звуки між собою, а при необхідності з Перкуторнийзвук в інших межреберьях.
Положення лікаря і хворого при перкусії легень спереду показано на малюнку 2.60. Хворий стоїть або сидить, руки опущені уздовж тулуба, м'язи не напружені, дихання рівне і неглибоке. Лікар проводить перкусію, як правило, стоячи праворуч від пацієнта.
Послідовність порівняльної перкусії бічних поверхонь грудної клітини представлена на малюнку 2.61. Палець-плессіметр розташовується паралельно ходу ребер.
При перкусії пахвових областей зручно ставити палець-плессіметр нижче межі волосистої частини, а потім разом з шкірною складкою зміщувати його вгору.
Послідовність порівняльної перкусії легких ззаду представлена на малюнку 2.63. Спочатку перкутируют надлопаточную області, для чого палець-плессіметр встановлюють трохи вище ості лопатки і паралельно їй, наносять перкуторні удари послідовно праворуч і ліворуч (а). При цьому хворий стоїть, опустивши руки вздовж тулуба, м'язи не напружені.
Потім перкутируют межлопаточную області. Палець-плессіметр розташовується паралельно хребту у краю лопаток, послідовно праворуч і ліворуч (б).
Руки хворого просять схрестити на грудях, поклавши долоні на плечі, при цьому лопатки розходяться, розширюючи межлопаточное простір.
Далі перкутируют підлопаткові області. Палець-плессіметр розташовується горизонтально нижче кута лопатки, по черзі справа і зліва (в). При цьому руки хворого опущені уздовж тулуба, м'язи розслаблені.
Положення лікаря і хворого при перкусії легких ззаду показано на малюнку 2.64.
Топографічна перкусія легень
Топографічну перкусію застосовують для визначення верхніх і нижніх меж легкого, а також рухливості нижнього краю легких.
Визначення висоти стояння верхівок (верхньої межі легкого. Палець-плессіметр розташовують в надключичній ямці справа, паралельно ключиці. Перкусію проводять від середини ключиці вгору і медіально у напрямку до соскоподібного відростка скроневої кістки, зміщуючи палець-плессіметр на 0,5-1 см (рис .2.66а). Виявивши місце переходу ясного легеневого перкуторного звуку в тупий і відзначивши його по стороні пальця, зверненого до легеневого звуку, вимірюють відстань від верхнього краю ключиці (на рівні її середини) до знайденої межі легень. у нормі це рас тояніе становить 3-4 см. Так само проводять визначення зліва, порівнюючи отримані результати.
Положення лікаря і хворого при визначенні висоти стану верхівок легких видно на малюнку 2.66б.
При проведенні топографічної перкусії слід пам'ятати відомі правила.
- перкусія проводиться точно по топографічним лініях (див. рис.2.7).
- сила перкуторного удару - тиха (поширення коливань на 3-4 см в
- перкусію проводять по ребрах і межреберьям.
- напрямок перкусії - від легеневого до тупого звуку. Палець-плессіметр
при цьому переміщають під час перкусії паралельно кордоні очікуваної
- межа легкого відзначають по краю пальця, зверненого до легеневого
звуку (єдиний виняток становить визначення дихальної
екскурсії нижнього краю легень при максимальному виході).
При визначенні висоти стояння верхівок легкого ззаду палець-плессіметр розташовують над остю лопатки. Перкусію проводять у напрямку до точок, розташованих на рівні остистого відростка VII шийного хребця на 3-4 см в сторону від нього (малюнку 2.67а). Знайдену точку переходу ясного легеневого звуку в тупий описують як верхню межу легких ззаду. У нормі верхівки легких ззаду знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Положення лікаря і хворого при визначенні висоти стояння верхівки легких ззаду показано на малюнку 2.67б лікар знаходиться позаду від хворого, руки якого вільно опущені уздовж тулуба, голова злегка нахилена вперед.
При визначенні ширини полів Креніга (малюнку 2.68а) палець-плессіметр розташовують по верхньому краю трапецієподібного м'яза, на її середині. Перкутируют спочатку в медіальному напрямку, проводячи пальцем-плессіметр на 0,5-1,0 см до притуплення, де відзначають кордон. Потім повторюють топографічну перкусію від початкового положення пальця-плессіметра в напрямку плечового суглоба до притуплення, де також відзначають кордон.
Положення лікаря і хворого при визначенні ширини полів Креніга показано на малюнку 2.68б. Хворий сидить або стоїть, лікар розташовується ззаду від пацієнта.
Ширина полів Креніга в нормі дорівнює 5-8 см.
Визначення нижніх меж легень проводять по топографічним лініях праворуч і ліворуч, причому зліва по парастернальной і серединно-ключичній лініях кордону легких не визначають через наявну тут серцевої тупості.
Техніка визначення нижнього краю легень по парастернальной і серединно-ключичній лініях справа представлена на малюнку 2.69. Лікар знаходиться справа і кілька спереду від пацієнта. Палець-плессіметр розташовують горизонтально і, починаючи від рівня III ребра, перкутируют по притуплення перкуторного звуку. Хворий стоїть або сидить, руки опущені уздовж тулуба (малюнку 2.69в).
Потім лікар просить хворого підняти руки за голову і послідовно перкутируют по передній, середній і задній пахвових лініях (малюнку 2.70 а, б, в), відзначаючи знайдені кордону.
Далі хворого просять знову опустити руки вздовж тулуба і проводять перкусію на лопатки і паравертебральной лініях (малюнку 2.71а, б).
Опис знайдених нижніх меж легень виробляють за рівнем відповідних ребер, міжреберних просторів і остистих відростків хребців, для чого використовують описані вишці анатомічні орієнтири на грудній клітці.
Заключним етапом топографічноїперкусії є визначення екскурсії нижнього краю легень. При необхідності її визначають по всіх топографічних лініях, проте частіше це дослідження обмежується лише заднійпахвовій лінією праворуч і ліворуч, де екскурсія легких найбільша.
Визначення дихальної екскурсії нижнього краю легкого по задній пахвовій лінії складається з трьох моментів (малюнку 2.72):
перкусія при спокійному диханні (межа відзначається по краю пальця-плессіметра, зверненого до легеневого звуку);
перкусія при затримці дихання на висоті глибокого вдиху (межа легкого відзначається по краю пальця-плессіметра, зверненого до легеневого звуку);
перкусія при затримці дихання після максимально виходу (межа легкого відзначається по краю пальця-плессіметра, зверненого до тупого звуку).
У нормі рухливість нижнього краю легень по задній пахвовій лінії становить 6-8 см.
Аускультація легень - це вислуховування акустичних явищ, що виникають в грудній клітці в зв'язку з нормальною або патологічною роботою органів. В процесі аускультації необхідно оцінити основні дихальні шуми, побічні (додаткові) дихальні шуми і бронхографию.
Основні правила аускультації легких:
У приміщенні, де проводиться аускультація, має бути тихо і тепло.
По можливості хворий займає вертикальне положення (якщо дозволяє стан хворого, оголений до пояса)
Стетоскоп щільно і герметично притискають до грудної стінці.
У кожній точці аускультації вислуховують 2-3 дихальних циклу.
Звуки низької частоти краще проводиться при використанні стетоскопа без мембрани, особливо з широкою лійкою, і при слабкому тиску стетоскопа на шкіру.
^ Звуки високої частоти краще вислуховувати фонендоскопом з мембраною, при сильному тиску його на шкіру або стетоскопом з вузькою воронкою.
Послідовність аускультації легень спереду, в бічних відділах і ззаду представлена на малюнках 2.74-2.76.
При вислуховуванні фонендоскоп встановлюється по черзі на симетричних ділянках грудної клітки справа і зліва практично в тих же зонах, що і при проведенні порівняльної перкусії.
Слід пам'ятати, що при проведенні аускультації легких в бічних відділах грудної клітини руки хворого підняті за голову. При аускультації ззаду голова хворого злегка опущена, руки схрещені на грудях. Переміщення фонендоскопа по грудній клітці слід проводити в послідовності, зазначеної на малюнках.
Для оцінки основних дихальних шумів проводять вислуховування в зазначених зонах на тлі спокійного дихання хворого через ніс. При наявності додаткових дихальних шумів вдаються до спеціальних прийомів для уточнення характеру звуків: просять хворого глибоко дихати ротом, вислуховують дихання на тлі форсованого вдиху і видиху, після відкашлювання, лежачи на боці або спині, більш щільно притиснувши фонендоскоп, імітують вдих, використовують і інші діагностичні прийоми.
Виявлені зміни дихання і побічні дихальні шуми описують, використовуючи прийняті топографічні орієнтири на грудній клітці (над-, під- ключичні області, пахвові області, над-, межі, підлопаткові області, рівень відповідних ребер і т.п.).