Вузловий зоб - збірне клінічне поняття, що позначають наявність в щитовидній залозі вузлів - утворень будь-якого розміру, що мають капсулу, що визначаються пальпаторно або за допомогою УЗД.
Етіопатогенетичні причини вузлового зоба:
1) дефіцит йоду (ендемічний зоб)
2) тривалий і нераціональний прийом препаратів йоду
3) токсичне ушкодження щитовидної залози (бензин, свинець, фарби та ін.)
4) доброякісні утворення (аденоми) щитовидної залози
5) токсичні аденоми щитовидної залози
6) кісти щитовидної залози
7) аутоімунний тиреоїдит
Форми вузлового зоба:
а. солітарний вузловий зоб - одиничний пальпуємий вузол
б. множинний вузловий зоб - два і більше ізольованих вузла
в. конгломератний вузловий зоб - два і більше спаяних між собою вузла
м непальпованих вузловий зоб - розміри вузла (вузлів) менше 1 см, визначається за даними УЗД щитовидної залози
Клінічно пацієнти з вузловими утвореннями щитовидної залози часто не пред'являють ніяких скарг, а вузол знаходиться на профілактичному огляді або при УЗД, рідше вузловий зоб супроводжується почуттям дискомфорту і тиску в області шиї.
Діагностичні дослідження при вузловому зобі:
1. Ультразвукове дослідження - дозволяє з'ясувати локалізацію і розміри вузла, його характеристики
2. Гормональне дослідження рівнів:
а) ТТГ, Т4. Т3 - показано всім хворим вузловим зобом
в) кальцитонина - підвищений рівень може служити критерієм медуллярного раку
3. Пункційна біопсія ЩЗ - дозволяє морфологічно встановити діагноз
4. Радіоізотопне сканування ЩЗ - використовується для з'ясування розташування ЩЗ, її форми, розмірів, функціональної активності вузлів ( «холодний» вузол при доброякісних і злоякісних новоообразованій, «гарячий» вузол - при токсичній аденомі)
5. КТ або МРТ ЩЗ - дозволяє визначити локалізацію ЩЗ, уточнити її контури, розміри, структуру, щільність вузлів, збільшення регіонарних Л.У.
Лікування вузлового зоба:
а) консервативне - показано при відсутності доброякісної або злоякісної пухлини ЩЗ, розмірі вузла до 3 см (препарати йоду, тиреоїднігормони і ін. в залежності від захворювання)
б) оперативне - показано при: підозрі на рак, фолікулярного аденомі ЩЗ, вузлі більше 3 см, негативну динаміку за період консервативного лікування пацієнтів (зростання вузла), багатовузловий токсичному зобі, кісті більше 3 см, аденомі ЩЗ, загрудинном вузловому зобі.
Ендемічний зоб - збільшення ЩЗ внаслідок недостатнього надходження йоду в організм пацієнтів, які проживають в певних географічних районах з недостатністю йоду в навколишньому середовищі. РБ - країна з легкої і середньої тяжкості по йодної недостатності.
Сприятливі фактори до розвитку ендемічного зобу:
- генетичний дефект ферментних систем щитовидної залози
- забруднення води і грунту солями хрому, нітратами, гуміновими речовинами, що ускладнює всмоктування йоду
- деякі природні і синтетичні речовини, які можуть блокувати захоплення йодидів залозою і прискорюють вивільнення йоду з залози (тіоціонат, Ізоціонат, ціаногенние глікозиди та ін.), а також речовини, що блокують транспорт йоду (перйодати, перхлорат калію)
- дефіцит ряду мікроелементів, що знижує активність ферментних систем, що беруть участь у метаболізмі йоду
Патогенез ендемічного зобу. дефіцит йоду в довкілля або дефекти його метаболізму в організмі -> зниження концентрації тиреоїдних гормонів (Т3. Т4) в крові -> збільшення продукції гипофизарного тиреотропного гормону (ТТГ) за механізмом зворотного зв'язку -> активізація ТТГ наявних тиреоцитов, збільшення їх кількості з метою підвищення продукції тиреоїдних гормонів -> компенсаторна гіперплазія ЩЗ.
Класифікація ендемічного зобу:
а) за ступенем збільшення: 0 - зоба немає, I - розміри часток більше дистальної фаланги великого пальця, зоб пальпується, але не видно, II - зоб пальпується і видно на око
б) за формою: дифузний, вузловий, змішаний (дифузно-вузловий)
в) по функції ЩЗ: еутиреоїдний (у 70-80%), гіпотиреоїдних
Клінічна картина ендемічного зобу:
- скарги на загальну слабкість, стомлюваність, головний біль, неприємні відчуття в області серця (через функціональних розладів нервової і серцево-судинної систем навіть при еутиреоїдного стану)
- ознаки здавлення прилеглих органів: відчуття тиску в області шиї, більше виражене в положенні лежачи, утруднене дихання аж до нападів ядухи, сухий кашель, утруднене ковтання і ін.
- при дифузному зобі пальпується рівномірно ущільнена ЩЗ, при вузловому зобі пальпується вузлове утворення в ЩЗ, інші її відділи не збільшені і не промацуються
Ускладнення ендемічного зобу. здавлення стравоходу, трахеї, прилеглих нервів і судин; розвиток «зобного серця» - гіперфункція і розширення правих відділів серця внаслідок механічного утруднення кровообігу через стискання прилеглих судин; крововилив в паренхіму щитовидної залози з подальшим його звапнінням; струміт - запалення зобно зміненої щитовидної залози,
клінічно схоже з підгострим тиреоїдитом; злоякісне переродження зобно зміненої щитовидної залози (зазвичай вузлових форм)
Діагностика ендемічного зобу:
1. Поглинання I 131 ЩЗ збільшена через 24 год більше 50% (наслідок дефіциту йоду в ЩЗ)
2. Екскреція йоду з сечею знижена (менше 50 мкг / сут, в нормі вище 100 мкг / л)
3. Визначення рівня ТТГ, Т3. Т4 в периферичної крові (в еутиреоїдного стану Т3. Т4 в нормі або підвищений Т3 при тенденції до зниження Т4. ТТГ в нормі, в гіпотиреоїдного стані Т3 і Т4 знижені, ТТГ підвищений)
5. УЗД ЩЗ (дифузне або вузлове збільшення ЩЗ, визначення розмірів вузлів і залози в цілому; верхня межа обсягу ЩЗ 25 мл у чоловіків і 18 мл у жінок)
7. Радіоізотопне сканування ЩЗ (в еутиреоїдного стану виявляє рівномірний розподіл ізотопу і дифузне збільшення розмірів ЩЗ різних ступенів при дифузній формі або наявність «холодних» або «теплих» вузлів при вузловій формі; при розвитку гіпотиреозу накопичення ізотопу залозою різко знижене)
8. Прицільна біопсія пункції ЩЗ під контролем УЗД
Лікування ендемічного зобу:
1. Застосування тиреоїдних препаратів - гальмують викид ТТГ за принципом зворотного зв'язку, зменшуючи розміри ЩЗ, зменшують аутоімунні реакції в ЩЗ, є засобом профілактики гіпотиреозу і малігнізації в еутиреоїдного стану і засобом замісної терапії в гіпотиреоїдного стані (L-тироксин спочатку по 50 мкг / сут вранці до їжі з поступовим підвищенням дози кожні 4-5 днів до сумарної 100-200 мкг / добу, трийодтиронін спочатку по 20 мкг 1-2 рази / добу з поступовим підвищенням дози кожні 5-7 днів до сумарної 100 мкг / сут, тіреотом - в 1 таб. 10 мкг Т3 40 мкг Т4. Спочатку по ½ таб. Вранці, потім дозу підвищують щотижня до сумарної 2 таб / сут, тіреотом форте та ін.). При еутиреоїдного стану лікування триває 6-12 міс. при гіпотиреоїдного - довічно.
2. Хірургічне лікування показано при: підозрі на малигнизация, вузлі більше 3 см, негативну динаміку за період консервативного лікування (зростання вузла), загрудинном вузловому зобі.
Профілактика ендемічного зобу:
1. Масова популяционная иодная профілактика шляхом продажу населенню йодованої солі, йодованої продуктів (хліб, кондитерські вироби та ін.)
2. Групова (особам, які перенесли операції з приводу ендемічного зобу, але знаходяться в еутиреоїдного стану, особам, тимчасово проживають в районах зобної ендемії) і індивідуальна (в організованих дитячих колективах, вагітним і годуючим жінкам) профілактика антіструміном (1 таб. - 1 мг калію йодиду, дошкільнятам - по ½ таб в тиждень, школярам до 7 класу включно - по 1 таб. на тиждень. старшим школярам, вагітним і годуючим матерям - по 2 таб. в тиждень).