Важкі, невиліковні захворювання та смерть.
Постійне зіткнення зі смертю і небезпекою смерті становить один з найважливіших атрибутів медичної діяль-ності. Для багатьох обивателів це стає джерелом по-постійного страху і страждань. Однак психологи і філософи часто зовсім інакше оцінюють значення смерті для людини.
Працюючи з невиліковними раковими хворими, Ірвін Ялом, професор психіатрії Стенфордського університету звертав увагу на те, що на тлі важких думок про смерть, що наближається у багатьох пацієнтів зникали при-знаки неврозу, що турбували їх роками. Так, більшість фобій відступало на другий план при порівнянні їх з неухильним-но розвивається хворобою. Приблизно така ж психологи-чна динаміка характерна для осіб, які вижили після спробу-ки самогубства. Нерідко вони відзначали, що стали більш вни-мательно до друзів і відвертіше з ними, повніше відчувають життя, навчилися спостерігати зміни в природі.
У дітей у віці до 5-6 років уявлення про смерть відсутня або воно наповнюється всякого роду фантазіями. У зрілому віці психічно компенсований людина відсуває думки про власну смерть. Це заважає його трудової та іншої активності, яка, особливо у нас, в Росії, витісняє турботу про здоров'я. Крім того, він, чим далі, тим більше, стикається з вмиранням близьких і знайомих, особливо в попередніх поколіннях, і спокійно ставиться до неминучості кінця. У старості людина примиряється з неминучістю кінця насилу, йому нерідко потрібна психологічна підтримка при переході на пенсію, при смерті однолітка, при вимушеній зміні обстановки.
Гострий страх смерті ( "танатофобія") - доля невротізірованних, тривожних, ипохондричностью особистостей, а також індивідів з істеричними рисами. Він досить часто спостерігається у медичних працівників і рідше - у людей релігійних. В умовах реального вмирання і близькості смерті стан осіб, в преморбиде тривожних, ипохондричностью, істероїдних, - особливо важкий.
Р. Кінцевий і М. Боухал (1983) виділяють наступні види реакцій на небезпечну близькість смерті:
1) смиренність і спокійне прийняття неминучого;
2> пасивна капітуляція, апатія і байдужість;
3) догляд в повсякденність (звичайні розмови, воспомі-нания);
4) догляд в фантазії про безсмертя;
5) компенсаторна чи інша корисна діяльність (за-вершити роботу, вирішити сімейні проблеми, здійснити подорож).
Підтипом такої реакції є занурення в світ ліг-ких задоволень: алкоголізація, наркотики, сексуальні ексцеси, спосіб життя гурмана. Природно, при кожному типі реакції необхідний свій підхід до спілкування, проте є і загальні правила поведінки медпрацівників при догляді за хворими в термінальній ста-дии захворювання і способи психологічної підтримки па-ціент.
Захист від страху смерті змушені застосовувати і паціен-ти, і лікарі. Зазвичай цей захист виражається або у вигляді віри у власну винятковість ( «До мене це не має ні-якого відношення»), або в надії на кінцевого рятівника ( «Лікарі обов'язково щось придумають»). Вважається, що перший варіант характерний для більш сильних особистостей з внутрішнім локусом контролю, другий - для осіб з низькою самооцінкою, залежних, які потребують по-сторонньої підтримки.
Спостереження за стражданнями пацієнтів в термінальній фазі хвороби нерідко викликає у медичних працівників і ще один, вкрай деструктивний вид психологічної защи-ти. Це прагнення наблизити смерть, приховане під нібито гуманної метою полегшити страждання пацієнтів. Це можна рассмат-ривать як прагнення задовольнити неусвідомлювані потреби лікаря і родичів хворого на шкоду інте-ресам самого пацієнта. Адже існує безліч способів обліг-чить страждання пацієнтів без наближення їх смерті (психо-терапія, знеболюючі, транквілізатори, антідепрессан-ти, нудоти, інструментальні та оперативні мето-ди відновлення харчування і кишкової прохідності, догляд і гігієна). Крім того, спостереження за тяжкохворими по-показувала, що лише невелика їх частина висловлюють бажання розлучитися з життям.
Потрібно проявляти особливу розуміння в тому випадку, коли пацієнт звертається до лікаря з проханням прискорити відхід з жит-ні. Найчастіше таке звернення потрібно розглядати як прихований заклик про порятунок. Така поведінка, найімовірніше, свідчить про наявність депресії-ці. Слід пам'ятати про те, що депресивні хворі стре-мятся до припинення життя навіть в тому випадку, коли ника-кою реальної небезпеки для їх існування немає. Вчасно-менное лікування депресії (психотерапевтичне і лекарст-дарське) показує, що після виходу зі стану пригнічено-сти пацієнти висловлюють подяку лікарям, які не дозволили їм реалізувати їх прагнення до самогубства. Часто появи депресії сприяють болю і соматич-ські симптоми, які повинні бути подолані в повній мірі. Показано, що припинення депресії спосіб-ствует також підвищенню захисних сил організму і Коррели-рует з більшою тривалістю життя у безнадійно хворих.
Стадії наближення до смерті. або стадії реакції пацієнта на звістку про виявлення у нього невиліковної хвороби по Е. Кюблер-Росс (1969), можуть спостерігатися в різній послідовності.
1. Психологічний шок і заперечення. Безпосередня реакція пацієнта являє собою психологічний шок, за яким слід заперечення наявності у себе захворювання: «Ні, я не можу померти, я не помру, помру Не я». Деякі пацієнти так і не переходять на іншу стадію усвідомлення і можуть продовжувати міняти лікарів, поки не знайдуть того, хто розділить їх позицію.
2. Озлоблення. Стадія гніву виражається питанням: «Чому я?». Пацієнт прибуває в стані фрустрації, досади і злості в зв'язку з наявністю у нього важкого захворювання. На цій стадії виникають труднощі в спілкуванні з пацієнтами, оскільки вони зганяють свою злість на лікарів, медичному персоналі лікарні та сім'ї, а іноді пацієнти зляться на самих себе, будучи впевненими, що хвороба - це покарання за їх погані вчинки.
3. «Угода». Стадія торгу: спроба домовитися зі смертю, яка виражається в пошуку шляхів відтягування кінця, активному лікуванні, реалізації принципу «буду слухняним пацієнтом». Хворі можуть намагатися домовитися з лікарями, друзями або навіть з Богом і в обмін на одужання обіцяють виконувати що-небудь, наприклад, давати милостиню, регулярно ходити до церкви.
4. Депресія. Стадія підготовчої печалі - зречення від життя. У пацієнтів відзначаються клінічні симптоми депресії: відчуження, псімоторная загальмованість, порушення сну, почуття безвиході і іноді думки про самогубство. Депресія може бути реакцією на зміни, які хвороба зробила в житті пацієнта, наприклад на втрату роботи, матеріальні труднощі, ізоляцію від друзів і сім'ї, або ж виникає наслідок очікування самої смерті.
5. Прийняття смерті. Смиренне очікування кінця: «Так, на цей раз померти доведеться саме мені». Усвідомлення того, що смерть неминуча і невідворотна для всіх. Міра страху смерті часто не відповідає фактичній небезпеки. Є парадоксом, що в цивілізованому суспільстві, де фізичний стан людей чітко поліпшується, збільшується боязнь до хвороби і смерті, і в першу чергу захворювань, що вважаються «підступними» (інфарктів, раку).
Способи психокорекції залежать від фази пе-режіваній і особливостей особистості пацієнта, але всі вони на-мовані на більш швидке і безболісне досягнення ця-па примирення.
Психологічна робота з невиліковно хворими основи-ється на подоланні прив'язаності до побуту і підвищення почуття самоцінності (самореалізації). Повноті сприйняття життя сприяють такі дрібниці, як зручне ліжко, лю-бій ласкаве слово, неформальне звернення, можливість спостерігати зміну природних явищ за вікном. Слід бути більш уважним до здавалося б несуттєвим прохань і зауважень, які в дійсності становлять для людино, прикутого до ліжка, цілий світ; ні в якому разі не можна ставитися до них як до примх. Неприпустимий форма-лизм в спілкуванні, набагато доречніше прагнення до сотрудничест-ву ( «Ми так ніколи не робили, але якщо ви вважаєте це важ-ним, давайте спробуємо»).
Дуже обтяжує вмираючих пацієнтів свідомість нереалізо-ванного і відсутності сенсу прожитих років. Спроби вка-мовити на реальні заслуги і досягнення часто вже не заспокоюють, оскільки ці заслуги завжди можна порівняти з чиїмись дру-шими. Набагато важливіше вказати в бесіді на цінності, які пов'язані тільки з цією людиною, і ніяким іншим.
Надаючи допомогу вмираючому пацієнту, слід подбати і про його родичів. Відомо, що рідні пережив-ють часто приблизно ті ж почуття, що і сам хворий, хоча їх життю нічого не загрожує. Статистичні дослідження показують, що в сім'ях, які перенесли важку втрату, в наступний за нею рік відзначається підвищення захворюваності і смертності. Відомий психотерапевтичний досвід створення волонтерських клубів вдів і вдівців, чиї подружжя померло в хоспісі. Такі люди можуть направити свою діяльність на допомогу іншим безнадійним пацієнтам або сиротам, чиї ро-ники померли від невиліковної хвороби.
Дотик до чужої смерті часто збагачує і обкладаючи-ражівает людини. Багато пацієнтів, які страждають наркома-нией і алкоголізмом, домоглися ремісії після того, як ста-ли свідками смерті одного, викликаної передозуванням. Безуслов-но, не всім медичним працівникам вдається подолати свій страх смерті, досить часто захистом від цього страху стає байдужість, яке тягне за собою втому і роздратування (симптоми емоційного вигорання).