Вивих - це стійке зміщення суглобових кінців кісток (суглобових поверхонь) по відношенню один до одного, що викликає порушення функції суглоба. Вивихи нижньої щелепи складають від 1,5 до 5,7% усіх вивихів, що зустрічаються у людини.
Класифікація вивихів скронево-нижньощелепного суглоба
1. По механізму виникнення розрізняють вивихи нижньої щелепи травматичні (гострі) і звичні.
Гострий травматичний вивих нижньої щелепи виникає в результаті удару в область підборіддя або тіла щелепи, надмірного відкривання рота під час крику, відкушування їжі, позіхання, видаленні або лікуванні зубів, інтубації трахеї. Факторами для виникнення травматичного вивиху є: анатомо-фізіологічні особливості будови суглоба, неміцність зв'язкового апарату суглоба і суглобової капсули, невідповідність величини суглобових поверхонь.
2. В залежності від напрямку зсуву голівки виросткового відростка нижньої щелепи вивихи нижньої щелепи поділяють на: передні, задні і бічні.
3. Вивихи можуть бути одно- і двосторонніми. Найбільш часто зустрічаються передні двосторонні травматичні вивихи нижньої щелепи за рахунок зміщення головки виросткового відростка кпереди від суглобного горбка з двох сторін. Рідше зустрічаються односторонні передні травматичні вивихи нижньої щелепи. Слід особливо відзначити, що бічні вивихи головки виросткового відростка (зазвичай усередину) спостерігаються, як правило, при переломах виросткового відростка нижньої щелепи.
Зазвичай гострі травматичні передні вивихи нижньої щелепи, на відміну від гострих вивихів в інших суглобах, рідко супроводжуються розривом зв'язкового апарату і капсули СНЩС. Це обумовлено тим, що капсула СНЩС спереду тонша і легко розтягується. Ззаду ж вона значно потовщена. Однак при передніх вивихах нижньої щелепи має місце розтягнення капсули СНЩС, що в деяких випадках може супроводжуватися крововиливом в порожнину суглоба і навколишні м'які тканини. Задні і бічні вивихи головки виросткового відростка нижньої щелепи у всіх випадках супроводжуються розривом капсули СНЩС і крововиливом в порожнину суглоба і навколишні м'які тканини.
Клінічна картина вивихів скронево-нижньощелепного суглоба
Гострий травматичний двосторонній передній вивих. Рот хворого відкритий і самостійно закрити його він не може. Нижня щелепа зміщена донизу, рухи її неможливі. Мова хворого невиразна, мається рясна слинотеча. При пальпації попереду козелка вушної раковини з двох сторін визначається западіння, а головки мищелкових відростків нижньої щелепи пальпуються під дугами вилиць. Виражений больовий синдром. Рентгенологічно головки мищелкових відростків нижньої щелепи з двох сторін розташовані попереду від суглобових горбків скроневої кістки. Переломи кісткової тканини, як правило, не виявляються.
Гострий травматичний передній односторонній вивих. Виникає зазвичай в результаті удару по тілу нижньої щелепи збоку. Клінічно, при цьому, обличчя хворого асиметрично за рахунок зміщення підборіддя донизу і в «здорову» бік. Рот хворого напіввідкритий, мова невиразна. Клініко-рентгенологічно визначається передній вивих суглобової головки нижньої щелепи з одного боку.
Задні травматичні вивихи нижньої щелепи зустрічаються виключно рідко і протікають дуже важко, так як можуть додатково супроводжуватися переломами кісток основи черепа і пошкодженням лицевого нерва. Вивихи нижньої щелепи назад відбуваються в результаті удару в підборіддя в момент невеликого відведення щелепи, при видаленні нижніх великих корінних зубів із застосуванням великої сили, при судомної позіхання. В результаті головка нижньої щелепи встановлюється між нижнечелюстной ямкою та соскоподібного відростка скроневої кістки, під нижньою стінкою кісткової частини слухової труби.
Положення хворих при задньому вивиху іноді вимушене (сидячи), так як через зсув нижньої щелепи вкінці виникає загроза дислокаційної асфіксії. Рот хворого закритий, і відкрити його він сам не може. Прикус дистальний. Можливо кровотеча з зовнішнього слухового проходу з одного або двох сторін. Виражений больовий синдром. Остаточний діагноз заднього вивиху нижньої щелепи ставиться на підставі клініко-рентгенологічного обстеження хворого.
Звичний вивих (підвивих) нижньої щелепи виникає зазвичай в результаті перерастяжения зв'язкового апарату і суглобової капсули СНЩС. Він частіше зустрічається у дівчаток підліткового віку і у жінок. Це обумовлено анатомічними особливостями будови СНЩС у осіб жіночої статі (менша глибина суглобової ямки, мала висота суглобового горбка, слабкість зв'язкового апарату суглоба і суглобової капсули). Однак звичний вивих нижньої щелепи може розвинутися і у осіб чоловічої статі в результаті неправильного лікування гострого травматичного вивиху. Зазвичай це пов'язано з відсутністю або недостатньо тривалою іммобілізацією нижньої щелепи після вправляння вивиху. Звичний вивих нижньої щелепи, як правило, передній, одно- або двосторонній. Легко виникає при широкому відкриванні рота, відкушуванні або жуванні їжі, лікуванні зубів і ін. Він зазвичай супроводжується такими симптомами, як хрест і клацання в суглобі, девіацій нижньої щелепи, нерідко болем в області СНЩС і ін.
Звичний вивих нижньої щелепи легко вправляється самим хворим без допомоги лікаря. Під час цього не відбувається розриву суглобової капсули і крововиливи в порожнину СНЩС. Рентгенологічно при звичному вивиху нижньої щелепи часто не спостерігається повного зміщення головки виросткового відростка кпереди від суглобного горбка. З цієї причини його іноді називають підвивихи нижньої щелепи.
Лікування вивихів скронево-нижньощелепного суглоба
Лікування звичного вивиху нижньої щелепи в дитячому та підлітковому віці тільки консервативне, спрямоване на обмеження рухливості нижньої щелепи і створення спокою в суглобі. Використовують ортодонтические і інші апарати (шина ядрову, апарат Петросова і ін.), Що обмежують відкривання рота. При наявності клініко-рентгенологічних ознак хронічного артриту додатково проводять фізіотерапевтичне і протизапальну лікування. Лікування звичного переднього вивиху нижньої щелепи у дорослих, крім вищевикладеного, може передбачати проведення оперативного втручання, спрямованого на обмеження відкривання рота і (або) збільшення висоти суглобового горбка СНЩС.
Виправлено переднього вивиху скронево-нижньощелепного суглоба за методом Гіппократа
Показано при передньому двосторонньому вивиху.
1. Хворого саджають на низький стілець або табуретку, так, щоб потилична область мала міцну опору.
2. Лікар стає обличчям до хворого.
3. Обгорнені серветками або рушником великі пальці обох рук лікар встановлює на жувальні поверхні корінних зубів. Рештою пальцями він захоплює вивихнуту щелепу знизу.
4. Проводиться рух щелепи вниз і назад.
5. Повернення головок суглобових відростків в суглобові ямки супроводжується закриванням рота.
6. Іммобілізація щелепи на 10-15 днів за допомогою пращевидной пов'язки або шинування. Виняток прийому твердої їжі. Застарілий вивих може бути вправлений під загальним знеболенням.
Методика усунення заднього вивиху скронево-нижньощелепного суглоба
Великі пальці рук вводять в переддень рота і поміщають на зовнішній поверхні альвеолярних відростків у зубів мудрості і на косих лініях нижньої щелепи. Рештою пальцями охоплюють тіло щелепи. Натиском великих пальців донизу і висуненням нижньої щелепи вперед суглобові головки встановлюються в правильне положення. Після усунення вивиху застосовують іммобілізірующую пов'язку на 2,5-3 тижні.
Диференціальна діагностика свіжого переднього вивиху скронево-нижньощелепного суглоба
Односторонній передній вивих потрібно диференціювати з одностороннім переломом нижньої щелепи, при якому відсутня симптом висунення підборіддя вперед і в здорову сторону.
Двосторонній передній вивих нижньої щелепи необхідно відрізняти від двосторонньої перелому мищелкових відростків або гілки щелепи зі зміщенням уламків. При цьому рекомендується враховувати наступні сім ознак:
1. В обох випадках прикус відкритий, але при вивиху підборіддя і вся фронтальна група зубів висунуті вперед, а при переломі зміщені вкінці. При вивиху зовнішній вигляд обличчя хворого - прогеніческій, а при переломі - прогнатіческій.
2. У хворого з переломом амплітуда рухів щелепи більше, а обмеження відкривання рота обумовлено больовими відчуттями. При вивиху можливе лише деякий додаткове відкривання рота, хоча при спробах рухати нижньою щелепою хворий не відчуває значних больових відчуттів.
3. При переломі задні краю гілки нижньої щелепи розташовуються більш прямовисно і дистальнее, ніж при вивиху.
4. При пальпації верхнього відділу заднього краю гілки щелепи мож-но виявити його деформацію і локалізовану біль (у місці перелому кістки), чого немає у хворих з вивихом.
5. При переломі і вивиху відсутнє відчуття рухливості голо-вок нижньої щелепи при пальпації їх через зовнішні слухові проходи; однак при переломі (без вивиху суглобовий головки) відсутня западіння попереду козелка.
6. Рентгенографічно при переломі, що не супроводжується виві-хом, головка нижньої щелепи знаходиться на своєму звичайному місці, а при вивиху вона виходить із суглобової ямки і розташовується попереду суглобового горбка.
7. При переломі, на відміну від вивиху, на рентгенограмі видно тінь щілини перелому.
Прогноз гострого вивиху сприятливий, так як діагностувати та усунути його у більшості хворих легко.
Ускладненнями гострого вивиху найчастіше є рецидиви і звичні вивихи.