Вивихи кисті становлять близько 5%. Механізм-форсоване насильство з розгинанням або згинанням кисті, зрідка відбуваються зміщення в ліктьову або променеву сторону. Виправлено має бути невідкладним. Механізм вправляння - тривале розтягнення суглоба, завершющееся м'яким тиском на підставу кисті з її згинанням (при тильних зсувах) або розгинанням (при долонних). Одномоментно вивихи кисті вдається вправляти до 4-5 днів з моменту травми.
Оперативне лікування несвіжих і застарілих вивихів повинно супроводжуватися на першому етапі накладенням апарату ДАІ. У більшості випадків необхідні два доступу - тильний і долонний. Їх черговість залежить від виду зсуву - при тильному вивиху кисті спочатку долонний і потім тильний, а при долонних вивихах навпаки.
При застарілому справжньому вивиху кисті виробляють артродез лучезапястного суглоба по Брокманом з резекцією суглобової поверхні променевої кістки, головки ліктьової кістки і економною резекцією суглобових поверхонь човноподібної, півмісяцевої і при необхідності тригранної кісток. Кисть встановлюється в положенні розгинання під кутом 20-30градусов. Прогноз сприятливий.
Перілунарние вивихи кисті
Складають до 89% всіх зсувів кісток зап'ястя. Під терміном перілунарние об'єднали пошкодження, що мають загальний генез, де будь-який переломо-вивих перічно зароджується навколо первинно залишається на своєму місці півмісяцевої кістки. Перілунарние вивихи зустрічаються в віковому відрізку від 8-10 років до 70-72 років, але 93-94% їх припадає на вік від 15 до 50 лет.У чоловіків в 9-10 разів частіше ніж у жінок.
Для механізму вивихів істотним є не тільки навантаження по осі передпліччя, але швидкість, раптовість прикладання сили до кисті.
Клініка: болі, що тривають від іммобілізації і посилюються ночами, неможливість стиснути пальці в кулак, оніміння в пальцях.
Об-но: деформація лінії лучезапястного суглоба, напівзігнуте положення пальців, збільшення окружності кистьового суглоба, розлади чутливості в зоні ліктьового і серединного нерва.
"Чистий" перілунарний вивих кисті
Виникає в основному при разгибательном механізмі травми. При цьому напівмісячна кістка залишається на місці і контактує з променевої, а решта кістки разом з головчатой зміщуються в тильну сторону і проксимально.
Виправлено-тяга по довжині в перебігу 4-5мінут, потім перший помічник не припиняючи тягу по довжині повільно розгинає кисть. Потім хірург натискає на полулунную кістка і при триваючої тязі по осі швидко згинають. Відчуваємо легке клацання при вправленні. Іммобілізацію кисті проводять з помірним згинанням кисті в перебігу 3-4недель. Виведення кисті в нейтральне положення можна зробити через 15-16 днів. Для попередження ротаційного підвивиху човноподібної кістки необхідна черезшкірна фіксація спицею.
При безуспішною 1-2 спроб закритого вправляння виробляють відкрите вправлення. При несвіжих вивихах обов'язково використовувати апарат ДАІ. Розтягування в апараті виробляємо поступово. При вивихах 1-2-3 ступеня застосовують тильний доступ. Іноді, в застарілих випадках, коли неможливо вправити полулунную кістка на місце (з давністю 5-6 міс.), Доводиться вдаватися до її реплантації. Тоді вилучення з долоннійбоку кістка звільняють від рубцевих накладень і вправляють через тильний доступ в попередньо підготовлене ложе. Тимчасову стабілізацію кистьового суглоба спицею проводять терміном на 7-8 тижнів. Термін іммобілізації в гіпсовій пов'язці - 10 тижнів.
Вивихи кісток зап'ястя
Серед вивихів кісток зап'ястя найчастіше зустрічаються вивихи напівмісячної і човноподібної кісток і переломо-вивихи кісток зап'ястя.
Вивих півмісяцевої кістки
По механізму виникнення цей вивих представляє вторинне зміщення півмісяцевої кістки після самовільного вправляння перілунарного вивиху кисті.
Клініка, діагностика
Припухлість, болючість в області кистьового суглоба, рухи обмежені. Пальці в положенні згинання.
лікування
У випадках не пізніше 10-12 днів з моменту травми закрите вправлення. Іммобілізація тильній гіпсовою шиною від ліктя до пястнофалангових суглобів, при нестабільності напівмісячної кістки вона може бути фіксована додатково спицею. Ускладнення - ассептический некроз кістки.
оперативне лікування
Показано в свіжих випадках при неможливості закритого вправляння, а також в застарілих випадках. Попередньо використовують апарат ДАІ. Тривалість дистракции залежить від давності травми. Другим етапом відкрите вправлення через тильний доступ. Підхід до кистьовий суглобу здійснюють в проміжку між 3-4 кістково-фіброзними каналами, в яких проходять розгиначі. Загальний разгибатель відводять в ліктьову, а решта в променеву боку. Розсікають капсулу суглоба в проекції напівмісячної кістки. За допомогою елеваторів проводять вправлення напівмісячної кістки, а потім зменшують ступінь розтягування кистьового суглоба.
Вивих човноподібної кістки
Дуже рідко. Зсув відбувається в променеву і долонно-променеву сторону (ротаційний вивих).
Діагностика.
Припухлість в області анатомічної табакерки, кисть відхиляється в променеву сторону, перший палець в положенні невеликого відведення, обмежені руху.
Лікування.
У свіжому випадку закрите вправлення-передпліччя зігнуте під кутом 90 градусів і передпліччя надають положення пронації. Виробляємо тягу по осі, максимальну ліктьову девіацію і долонно згинання. Тиском на ладьевидную кістка вправляють вивих з одночасним наданням кисті правильного положення. Гіпсова шина терміном на 3-4 тижні. При застарілих випадках відкрите вправлення. Доступ до човноподібної кістки здійснюється через дугоподібний розріз в проекції човноподібної кістки. Дуже сильно страждає кровопостачання, досить часто розвивається асептичний некроз.
Вивих півмісяцевої і проксимальної половини човноподібної кістки (переломо-вивих де Кервена)
При цьому виді ушкодження зазначені кістки вивихнуті в долонну сторону, головчатая кістка зміщена проксимально і артикулює з променевою кісткою. Лікування як і при вивиху півмісяцевої кістки.
Вивихи п'ястно-фалангових і міжфалангових суглобів
У порівнянні з переломами фаланг ці ушкодження зустрічаються дуже рідко. Зміщення бувають зазвичай в дорсальном напрямку. Вони викликаються сильним ударом по долонній поверхні фаланги, при розігнути суглобі.
Вивих п'ястно-фалангового суглоба великого пальця
Великий палець коротшає, він як би "всунуть" в кисть, п'ястно-фаланговом суглоб в положенні блокованої гиперєкстензии, а дистальна фаланга - в флексіонние контрактуре. Труднощі вправляння обумовлюються складністю патологоанатомічної знахідки: головка п'ясткової кістки входить через отвір капсули між обома черевцями м. Flexor pollicis brevis, а сесамовідние кісточки і основа фаланги розташовуються на шийці.
Виправлено роблять у такий спосіб: великий палець витягують в положенні гиперєкстензии, т. Е. Збільшують деформацію, звільняючи тим самим головку п'ясткової кістки від утиску. В наступний момент на тильну поверхню основної фаланги натискають в дистальному напрямку, щоб вона ковзнула по голівці і зайняла своє місце. Палець иммобилизуют на 20 днів у положенні невеликої флексії основної фаланги. У випадках, коли не вдається безкровне вправлення вивиху, а також і при запущених вивихах необхідно приступити до оперативного втручання. Переважно користуватися волярним доступом зі багнетоподібний розрізом шкіри. Суглоб вправляється після перетину покривали шийку поперечних волокон, що зв'язують обидві сесамовідние кісточки.
Вивих п'ястно-фалангового суглоба вказівного пальця
Головка п'ясткової кістки ущемляється в щілини капсули і основна фаланга розташовується на ній. Виправлено роблять так само, як і при вивиху великого пальця. Иммобилизуют терміном на 3 тижні при згинанні суглоба до 30-40 °. У більшості випадків не можна звільнити ущемлену головку п'ясткової кістки безкровним способом і доводиться вдаватися до операції. Переважно волярний доступ. Застарілі підвивихи п'ястно-фалангового суглоба вказівного пальця створюють дуже великі труднощі при оперативному вправлении.
У таких випадках основну фалангу слід іммобілізувати в положенні більшою флексії.
вивихи фаланг
Велика частина такого роду ушкоджень - спинні зміщення. Палець потовщується внаслідок збільшення його переднезаднего діаметра. Рухи сильно обмежуються. При пошкодженні проксимального суглоба дистальний приходить в стан флексіонние контрактури. Свіжі випадки легко вправляються, але після закінчення 10 днів вже дуже важко вправити потерпілий палець безкровним способом. У деяких випадках передня капсула ущемляється між фалангами і тоді раннє вправлення можливо тільки оперативним шляхом. Палець иммобилизуют гіпсовою шиною на 3 тижні в положенні флексії суглоба до 30 °. Часто залишаються залишкові контрактури і болючість, особливо у випадках, коли разом з капсулою відриваються шматочки кістки від країв фаланг. Згідно Вільсона і співр. (Wilson a. Al.) Максимальних результатів можна досягти при переломі - вивиху проксимальних міжфалангових суглобів, якщо провести відкрите вправлення і використовувати спиці для скріплення уламків.
Вивихи запястно-п'ясткових суглобів
Такі пошкодження зустрічаються частіше, ніж зазвичай вважається. Вивихи переважно спинні і проявляються найчастіше як підвивихи. Вони є результатом прямої травми удару з боку долоні і для вивиху має значення тяга розгиначів кисті. Потрібно відзначити, однак, що вивих IV п'ясткової кістки, до якої не прикріплюється дорсальная м'яз, зустрічається не рідше вивиху інші кісток, і, отже, в механізмі пошкодження розгиначі кисті особливої ролі не грає.
Клінічна картина пошкодження характерна. Основа п'ясткової кістки виступає догори і утворює "горб" на кисті, а головка зміщується в волярном напрямку. Внаслідок цього при згинань руки в кулак її не видно поруч з головками інших п'ясткових кісток. Настає екстензійного контрактура п'ястково-фалангового суглоба, обмеження флексії і повна екстензія пошкодженого пальця. Скарги та функціональні ушкодження виражені більше в п'ястно-фалангових, а не в запястно-п'ястно суглобах.
Виправлено виробляють під загальним наркозом при витягуванні пальців і натиску на підставу вивихнутою кістки. Гіпсовою пов'язкою охоплюють передпліччя і кисть до дистальної долонної складки, а лучезапястному суглобу надають функціональне становище. Іммобілізація триває в середньому близько півтора місяців. При застарілих пошкодженнях лікування оперативне. При вправленні кістки фіксують спицями Кіршнера. Нерідко вправлення буває вдалим після деякого укорочення і операцію закінчують як артродез запястно-п'ясткового суглоба.
Вивих запястно-п'ясткового суглоба великого пальця
На відміну від інших запястно-п'ясткових суглобів вправлення при цих пошкодженнях відбувається дуже легко, проте зміщення тут також бувають частіше. Нерідко спостерігається рецидивуючий або звичний вивих. Тому найкраще при свіжих вивихах I п'ясткової кістки фіксувати до II за допомогою 1-2 спиць Кіршнера. Звичні вивихи лікують оперативним шляхом. Беннель фіксує суглоб сухожильних трансплантатом, проведеним через канали п'ясткової і великий багатокутної кістки, а по техніці Слокум трансплантат повинен пройти через суглоб, т. Е. Створюють внутрішньосуглобову зв'язку.
Доктор медичних наук Кезля О.П.