Виразково-некротичний гінгівостоматит Венсана (gingivitis et stomatitis ulcero-necroticans Vincenti)
Виразково-некротичний гінгівостоматит Венсана відноситься до альтеративним запальним процесам. Описано під різними назвами: виразковий гінгівіт і стоматит, виразково-некротичний стоматит, виразково-мембранозний стоматит, фузо-спірохетозние стоматит, стоматит Плаута - Венсана та ін. Ми дотримуємося терміна «виразково-некротичний гінгівостоматит Венсана», або скорочено «гінгівостоматит Венсана». Термін «виразковий стоматит» в повному обсязі відбиває сутність захворювання, так як виразки можуть бути при різних захворюваннях порожнини рота.
Перебіг виразково-некротичного гінгівостоматіта Венсана залежить від гостроти, тяжкості і локалізації процесу. Розрізняють гостру і хронічну форми. При ураженні ясен захворювання визначається як гінгівіт Венсана, при одночасному ураженні ясен і інших ділянок слизової оболонки або тільки останніх - стоматит Венсана, при залученні в процес піднебінних мигдалин (зіву) - ангіна Венсана.
Етіологія. У всіх випадках при виразково-некротичному гінгівостоматиті Венсана в зіскрібків з поверхні виразок виявляється фузоспірохетоз: веретеноподібні палички (Вact. Fusiformis) і спірохети (Borrelia Vincenti). У гострих випадках або при загостренні хронічного процесу ці мікроби зустрічаються у величезних кількостях і різко переважають над іншою флорою. Фузобактеріі і спірохети - анаероби, розташовуються не тільки на поверхні виразки. в глибоких ділянках нальоту, а й всередині тканин. Помічено, що в живі тканини, що оточують виразку, проникають глибше за все саме спірохети, розташовуючись між епітеліальними клітинами, що підкреслює їх особливе значення при цьому стоматиті.
При переході процесу в хронічну форму відносна кількість фузобактерій і спірохет в мазку з виразки зменшується, а інших представників мікрофлори (переважно коків) збільшується, проте фузоспірохетоз продовжує переважати. Незважаючи на такі постійні знахідки при виразково-некротичному гінгівостоматиті, етіологічна роль фузоспірохетоз визнається не всіма. Обидва мікроорганізму зустрічаються в невеликій кількості в порожнині рота і в нормі (найчастіше в ясенній жолобки), а при пародонтозі є постійними мешканцями патологічних зубоясенних кишень. Факт передачі інфекції від однієї особи іншій береться під сумнів, хоча такі випадки і описані.
Для розвитку виразково-некротичного гінгівостоматіта Венсана необхідні сприятливі фактори: зниження загальної опірності організму інфекціям, порушення цілості слизової оболонки, хронічний запальний процес в пародонті і ін. Зниження опірності Організму інфекцій грає при цьому захворюванні в деяких випадках вирішальну роль. Це буває при загальному охолодженні (застуда), внаслідок перенесеного захворювання (грип, ангіна тощо), при перевтомі, стресі, недостатньому харчуванні. Максимум нових випадків захворювання припадає на осінні та зимові місяці.
Гінгівостоматит Венсана може виникнути як ускладнення після вірусних інфекцій, що супроводжуються порушенням цілості епітелію на значному протязі (грипозний стоматит, герпетичний стоматит), а також на тлі багатоформна еритема, алергічних стоматитів. Ракові виразки, сифілітичні ураження іноді ускладнюються посиленим розвитком фузоспірохетоз.
Клінічна картина. Хворіють зазвичай особи молодого віку (17-30 років), частіше чоловіки; діти і люди похилого віку страждають цим захворюванням рідко. З'являються болі в порожнині рота, особливо при прийомі їжі, різка кровоточивість ясен, посилене слиновиділення, гнильний запах з рота, загальна слабкість. Хворий зазвичай блідий, шкіра набуває сіруватого відтінку внаслідок сильної інтоксикації. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, ущільнені, болючі при пальпації, рухливі. Процес на яснах або іншій ділянці слизової оболонки починається як катаральний, потім швидко переходить в виразковий. Слизова оболонка ясен набрякла, сильно гіперемована, різко болюча і кровоточить при дотику. Епітелій краю ясен і ясенних сосочків каламутніє, некротизируется, легко знімається при витирання тампоном. Некротизований край ясен виглядає як би обрізаним, з нерівними зазубреними краями. Виразкова поверхня покрита сірувато-жовтим, потім сірувато-зеленим марким, легко знімаються нальотом. Процес може захопити весь ясенний сосочок, і тоді через зруйновані м'які тканини зондується кістка альвеолярного відростка.
Поразка поширюється нерівномірно, може бути одностороннім. Найчастіше і найсильніше страждає слизова оболонка в області прилягання до нижніх третім молярів, де виразка з альвеолярного відростка швидко поширюється на слизову оболонку щоки і ретромолярной області, нерідко викликаючи тризм і болю при ковтанні. Виразки на слизовій оболонці щік можуть бути множинними, великими за площею, до 5-6 см в діаметрі, і глибокими. Іноді вони призводять до вираженої асиметрії особи внаслідок набряку навколишніх тканин.
Нерідко виникають виразки і на бічних поверхнях язика, на твердому і м'якому небі. Виразки при гострому стоматиті Венсана мають м'які нерівні краї, великий товстий некротичний наліт сірувато-зеленого кольору зі смердючим гнильним запахом, після видалення якого видно пухке, сильно кровоточить дно виразки. Навколишні тканини набряклі, різко гіперемійовані.
На твердому небі виразки швидко призводять до некрозу всіх шарів слизової оболонки і оголення кістки. Ізольоване ураження зіва (ангіна Венсана), як правило, буває одностороннім і в практиці стоматологів зустрічається рідко. Якщо не вжити своєчасного енергійного лікування, процес може досягти великих розмірів, а головне викликати некроз і загибель кістки альвеолярного відростка. Процес, то стихаючи, то загострюючись, може тривати місяці й роки, що призводить до втрати альвеолярного відростка і випадання зубів за відносно короткий термін.
Загальний стан хворого при гострому процесі, як правило, порушується: температура в перші 2-3 дні підвищується до 37,5-38 ° С, але може залишатися нормальною, турбує головний біль. Поганий сон, утруднення при прийомі їжі, інтоксикація послаблюють хворого. Виникає схильність до непритомності. В гемограмі виражені зміни можуть бути відсутні, але нерідко спостерігається невеликий лейкоцитоз (до 10 000-12 000), зрушення вліво, помірне підвищення ШОЕ; у важких випадках з'являється токсигенних зернистість лейкоцитів.
Хронічна форма цього захворювання зазвичай являє собою перехід з гострою при недбалому лікуванні або його відсутності, але може виникнути і первинно, без попереднього гострого процесу. Скарги нагадують такі і при інших видах гингивитов. Хворих турбують кровоточивість ясен, дискомфорт, неприємний запах з рота. Клінічна картина стерта, некротичні ділянки не кидаються в очі і можуть переглядатися при неуважному дослідженні. Десна застійно-гиперемированная, набрякла, край її заокруглений. Між зубами через виразки в центрі ясенного сосочка зондується оголена кістка. Такі ділянки при хронічному виразково-некротичному гінгівіті можуть бути лише у деяких зубів. Краї виразок на слизовій оболонці кілька ущільнюються. Характерна досить швидко наростаюча деструкція краю альвеолярного відростка ураженої області. Лімфатичні вузли пальпуються, зазвичай безболісні. Загальні симптоми не виражені.
При патогистологическом дослідженні біоптатів, взятих з країв виразок, виявляється дві зони: поверхневу - некротическую - і глибоку - запальну. У поверхневих шарах некрозу флора багата і різноманітна (коки, палички, фузобактерии, спірохети та ін.), В глибшому шарі, прилеглому до живих тканин, різко переважає фузоспірохетоз. Підлеглі тканини знаходяться в стані гострого запалення: набряклі, мають розширені капіляри і судини, просочені клітинами крові, інфільтровані нейтрофілами і мононуклеарами. У цій зоні усередині живої тканини мікрофлори мало, виявляються тільки спірохети, здатні проникати в живу тканину. Електронно-мікроскопічні дослідження показали, що між клітинами епітелію здатні проникати і спірохети і фузобактерии.
Цитологічна картина зіскрібків з виразок при виразково-некротичному гінгівостоматиті Венсана відповідає неспецифическому запального процесу. На початку захворювання виявляється різке переважання нейтрофілів, як правило, в стані розпаду. Фагоцитуючі нераспавшегося нейтрофіли, лімфоцити і гістіоцити майже повністю відсутні. Відзначається велика кількість безструктурні мас, еритроцитів (внаслідок сильної кровотечі виразкової поверхні). Характерна картина мікрофлори: в поверхневих шарах поряд з величезною кількістю нормальної мікрофлори порожнини рота велика кількість спірохет і веретеноподібних бацил, в глибоких шарах - майже чиста культура спирохет і веретеноподібних бацил (ріс.117).
У другій стадії захворювання, коли починається загоєння, поряд з розпалися нейтрофілами з'являються і повноцінні, фагоцитирующие, багато гістіоцитарних елементів, а при почалася епітелізації - пласти молодих епітеліальних клітин. Кількість спирохет і фузобактерій падає.
У дітей внаслідок високої реактивності організму процес протікає більш бурхливо і з самого початку захворювання в соскобе з виразок на тлі переважання фузоспірохетоз виявляються нейтрофіли з явищами фагоцитозу, багато полібластов і гістіоцитів.
Лікування. Терапія симптоматичного виразково-некротичного гінгівостоматіта Венсана при захворюваннях крові, скорбуте, ртутному отруєнні і ін. Проводиться в основному в напрямку загального впливу на організм і викладається в розділах «Алергічні захворювання, медикаментозні ураження та інтоксикації» та «Поразка слизової оболонки рота при деяких системних захворюваннях ».
Лікування виразково-некротичного гінгівостоматіта Венсана здійснюється з урахуванням стану організму, проте вирішальне значення має місцеве лікування, так як в значній мірі визначає подальший перебіг і результат захворювання.
В процесі лікування всю порожнину рота, особливо край ясен і зубодесневиє кишені, промивають розчинами перманганату калію, 1% розчином перекису водню або гідропериту, 1-2% розчином хлораміну і ін. Швидкому очищенню виразок сприяють аплікації розчинів протеолітичних ферментів: трипсину, хімотрипсину, рибонуклеази . З місцевих засобів заслуговують на увагу також 1% розчин галаскорбіну, 4% спиртовий розчин прополісу, мараславін, слабкі розчини кислот. Каріозні порожнини зубів (з хронічним пульпітом і періодонтитом) доцільно обробити концентрованими розчинами антисептиків.
У перший же відвідування слід провести обробку всієї порожнини рота, але видалення зруйнованих зубів треба відкласти до повної епітелізації виразок; в іншому випадку лунки зубів після видалення коренів неминуче інфікуються. Обробку ротової порожнини в поліклініці найкраще здійснювати щодня. Призначають теплі антисептичні полоскання, які хворий робить вдома.
Антибіотикотерапія (антибіотики широкого спектру дії) показана в важких і запущених випадках, при виразково-некротичної ангіни, а також якщо вказане вище лікування не дає досить швидкого ефекту. При легких та середньої тяжкості ураженнях в застосуванні антибіотиків немає необхідності.
За свідченнями призначають всередину серцеві засоби.
При правильному лікуванні значне поліпшення настає вже через 12-24 год, болі зникають або різко слабшають, хворий може спати, їсти. Гіперемія і набряк значно зменшуються, виразки стають менше за глибиною і площею. При ретельному лікуванні незапущених випадків повна епітелізація виразок настає на 3-5-й день. Загоєння затягується при глибоких ураженнях, а також при наявності великої кількості зруйнованих зубів і патологічних зубоясенних кишень особливо неповноцінних незнімних протезів.
Причини рецидивів захворювання найчастіше криються в залишенні лікарем без уваги травмуючих ясна факторів, що не усунених своєчасно вогнищ хронічної інфекції: капюшонів над неповністю прорізалися третіми молярами, що нависають пломб, штучних коронок, зубного каменю, а також при поганому догляді за порожниною рота. Якщо місцеві фактори ретельно усунені, а рецидиви виникають, необхідно додаткове ретельне обстеження хворого для виключення загальносоматичних захворювань, що сприяють розвитку виразково-некротичного процесу.
Прогноз. Залежить від глибини первинного ураження тканин, своєчасності і повноцінності лікування, загального стану хворого, супутніх захворювань. При ретельно проведеної терапії лікування зазвичай настає при гострому процесі через 3-5 днів, при хронічному - трохи повільніше. Важкі випадки виразково-некротичного гінгівостоматіта Венсана, особливо рецидивні, коли лікування проводилося несвоєчасно або неправильно, призводять до незворотних змін - резорбції кістки, осідання ясна. Після лікування і епітелізації ясен сосочки можуть зникнути, створюються умови для затримки їжі, прогресуванню пародонтозу. На інших ділянках слизової оболонки, крім ясна, при лікуванні зазвичай відбувається відновлення до норми; лише після глибоких і великих виразок залишаються рубці.
Хворі, які перенесли виразково-некротичний гінгівостоматит, повинні перебувати під диспансерним наглядом протягом 1 року (перший огляд через 1-2 міс, потім через 6 міс).