БЕЗ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ
Я, ___________________________________________________________________________________________
(прізвище ім'я по батькові)
або законний представник пацієнта _________________________________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові, реквізити документа, що підтверджує право представляти інтереси хворого)
відмовляюся від запропонованої мені (пацієнту) госпіталізації.
Про своє (пацієнта) захворюванні і можливі ускладнення його перебігу поінформований (а), рекомендації з лікування отримав (а).
Я (пацієнт або його законний представник), не матиму жодних претензій до медичної організації в разі розвитку негативних наслідків внаслідок мого рішення.
пацієнт
(законний представник) ____________________________________________________________________
(Підпис, прізвище, дата)
(Підпис, прізвище, дата)
У цьому випадку лікар приймального відділення зобов'язаний:
- оформити медичну карту стаціонарного хворого;
- викликати в приймальне відділення для огляду хворого лікаря-фахівця профільного відділення;
- докладно записати в історію хвороби результати огляду;
- проінформувати про відмову від госпіталізації завідувача профільним відділенням, заступника керівника МО по медичній частині (у вечірній, нічний час, святкові та вихідні дні - відповідального чергового по госпіталю);
- оформити форму «Відмова від проведення медичного втручання».
Форма підписується пацієнтом, лікарем приймального відділення, лікарем фахівцем профільного відділення та завідуючим приймальним відділенням (у вихідні та святкові дні, у вечірній і нічний час - відповідальним черговим по госпіталю);
- видати хворому довідку про перебування в приймальному відділенні із зазначенням результатів огляду і проведених досліджень, діагнозу, лікувальних і трудових рекомендацій.
Наказом Головного лікаря ОГБУЗ
«Томський обласний онкологічний диспансер»
З ЗАПОВНЕННЯ бланків ДОБРОВОЛЬНОГО
Інформована згода (ВІДМОВИ)
1. Бланки інформованої добровільної згоди (відмови) заповнюються відповідно до цієї Інструкції.
2. Бланки добровільного інформованої згоди можуть бути заповнені власноруч пацієнтом або його законним представником, а також друкованим способом, в тому числі з використанням засобів обчислювальної техніки, за винятком рядків «підпис пацієнта / законного представника» і «Розписався в моїй присутності: Лікар».
3. При заповненні бланка добровільного інформованої згоди (відмови) рекомендується використовувати однотипні шрифти, чорнило (пасту) синього або чорного кольору.
4. Пацієнт має право відмовитися від заповнення справжніх бланків. У цьому випадку допускається отримання добровільної інформованої згоди (відмови) не так на бланку, а в простій письмовій формі з дотриманням вимог законодавства Укаїни. Документи, що додаються форми документів мають рекомендаційний характер і можуть доповнюватися з урахуванням особливостей роботи медичної організації відповідно до вимог законодавства Укаїни.
5. Бланки добровільного інформованої згоди (відмови) необхідно використовувати при наданні амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної допомоги, а також в умовах денного стаціонару.
6. Добровільне поінформовану згоду (відмову) на медичне втручання, на анестезіологічне забезпечення медичного втручання, на оперативне втручання, в т.ч. переливання крові і її компонентів, на вакцинацію і на відмову від медичного втручання (далі «добровільну інформовану згоду (відмову)») береться до моменту надання медичної допомоги у кожного пацієнта або його законного представника, під час вступу на стаціонарне лікування, в денний стаціонар, для інвазивного втручання в амбулаторно-поліклінічних умовах, а також в інших випадках, незалежно від статі, віку, громадянства, національної та релігійної приналежності, а також від приналежності до прикріпленого до тінгенту.
7. Кожен бланк повинен бути завірений власноруч підписом пацієнта або його законного представника, а також підписом лікаря, який одержував у пацієнта добровільну інформовану згоду (відмову).
Для власноручного підпису пацієнта, його законного представника та лікаря призначене розташоване в нижній частині бланка прямокутне поле, межі якого позначені пунктирною лінією:
┌ - - - - ─┐
8. Дієздатні особи, які досягли 15-річного віку (старше 14 років 11 місяців 30 днів), підписують бланки самостійно.
9. Згода (відмова) на медичне втручання щодо осіб, які не досягли віку 15 років, і громадян, визнаних у встановленому законом порядку недієздатними, дають їх законні представники (батьки: мати, батько, усиновителі, опікуни або піклувальники) із зазначенням П. І.О. паспортних даних, родинних відносин після повідомлення їм відомостей про результати обстеження, наявності захворювання, його діагноз і прогноз, методи лікування, пов'язаному з ними ризик, можливі варіанти медичного втручання, їх наслідки та результати проведеного лікування.
10. При відсутності законних представників недієздатного громадянина або стан якого не дозволяє висловити свою волю, рішення про необхідність лікування приймає консиліум (заповнюється оборотна сторона бланків), а при неможливості зібрати консиліум - безпосередньо лікуючий (черговий) лікар з наступним повідомленням керівника МО, а в вихідні, святкові дні, вечірній і нічний час - відповідального чергового лікаря і законних представників.
11. У випадках, коли стан громадянина не дозволяє йому висловити свою волю, а необхідність проведення лікування нагальна, питання про інформовану добровільну згоду в інтересах громадянина вирішує консиліум (заповнюється оборотна сторона бланків), а при неможливості зібрати консиліум - безпосередньо лікуючий (черговий) лікар з наступним повідомленням керівника МО, а у вихідні, святкові дні, вечірній і нічний час - відповідального чергового лікаря.
12. Не допускається відмова від лікування або медичного втручання осіб, які страждають захворюваннями, що представляють небезпеку для оточуючих, осіб, які страждають на тяжкі психічні розлади, або осіб, які вчинили суспільно небезпечні діяння, на підставах і в порядку, встановлених законодавством Укаїни. Додаткова інформація, яка регламентує випадки, при яких не допускається відмова від медичного втручання, обумовлені на звороті бланка додатка № 4.
13. При відмові батьків або інших законних представників особи, яка не досягла віку 15 років, або законних представників особи, визнаного в установленому законному порядку недієздатним, від медичної допомоги, необхідної для порятунку життя зазначених осіб, медична організація має право звернутися до суду для захисту інтересів цих осіб.
14. Заповнення бланків добровільного інформованої згоди (відмови) може бути відкладено у воєнний час, в умовах воєнного і надзвичайного стану, при масовому надходженні в лікувально-профілактичні установи пацієнтів, уражених факторами фізичної, хімічної або біологічної природи, при спалаху особливо небезпечних інфекцій.
II. Паспортна частина бланків
В паспортній частині бланків вказується наступні дані:
2. Розділ «Додаткова інформація» призначений для внесення лікарем будь-якої інформації, що стосується отримання добровільної інформованої згоди у пацієнта.
4. У рядку «є законним представником» шляхом підкреслення відповідного слова вказується ступінь спорідненості, наприклад: «мати, батько, усиновитель, опікун, піклувальник». У рядку «дитини (Ф.І.)» вказується прізвище, ім'я та по батькові дитини (недієздатної особи), а також рік його народження. У рядку «що я (представлений) госпіталізований» вказується назва установи, профіль відділення, номер палати.
Перелік документів, що засвідчують особу:
2. Паспорт громадянина СРСР (до закінчення терміну його дії;).
3. Посвідчення особи офіцера (для діючих військовослужбовців - офіцерів, прапорщиків, мічманів).
4. Військовий квиток (для військовослужбовців - солдатів, матросів, сержантів, старшин, в даний час проходять військову службу за призовом або контрактом).
5. Довідка про звільнення з місць позбавлення волі (для осіб, звільнених з місць позбавлення волі).
6. Паспорт іноземної держави (для іноземних громадян, які перебувають на території України тимчасово).
Закордонний паспорт (для гражданУкаіни постійно проживають за кордоном і знаходяться на території Укаїни тимчасово).
7. Паспорт моряка (посвідчення особи громадянина, який працює на суднах закордонного плавання або на іноземних судах).
8. Дозвіл на проживання в Укаїни.
9. Посвідчення біженців Укаїни (для біженців).
10. Свідоцтво про реєстрацію клопотання іммігранта про визнання його біженцем (для біженців, які не мають статусу біженця).
11. Тимчасове посвідчення особи громадянина України (за формою 2П).
12. Свідоцтво про народження (для осіб, які не досягли 15-річного віку).
III. Порядок заповнення бланків
1. Заповнення бланка інформованої добровільної згоди на медичне втручання. Додаток № 1/1 и1 / 2.
1.1. Бланк повинен бути заповнений і підписаний лікарем і пацієнтом до початку лікування. Бланк «Додаток № 1/1" заповнюється одноразово пацієнтом, при первинному зверненні в медичну організацію, що надає первинно медико - санітарну медичну (амбулаторну) допомогу. Бланк «Додаток № 1/2" заповнюється пацієнтом, при кожній госпіталізації в стаціонар (денний стаціонар).
1.2. Заповнюється, як правило, під час вступу (в приймальному відділенні або реєстратурі), і вклеюється в медичну карту амбулаторного / стаціонарного хворого. Заповнення паспортної частини бланка проводиться згідно з пунктом II.1 цієї інструкції. Бланк вклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (Ф. 003 / о), історію пологів (Ф. 096 / о), амбулаторну карту (Ф. 025 / о) або іншу медичну документацію.
1.3. При заповненні даного бланка пацієнт дає дозвіл на огляд іншими медичними працівниками і студентами медичних вузів і коледжів. Якщо пацієнт не згоден на огляд іншими фахівцями, то в абзаці «Я ___ згоден (згодна) на огляд іншими медичними працівниками», пацієнт вписує між словами «Я» і «згоден» частку «НЕ».
2. Заповнення бланка інформованої добровільної згоди на анестезіологічне забезпечення медичного втручання. Додаток № 2.
2.1. Бланк доцільно заповнювати під час передопераційного огляду пацієнта лікарем анестезіологом-реаніматологом і в інших випадках, коли потрібно анестезіологічне посібник.
2.2. Після заповнення паспортної частини згідно з пунктом II.1 цієї інструкції, в рядку «Добровільно даю свою згоду на проведення мені (пропонованого):" вказується планований вид анестезіологічної допомоги, рекомендованого лікарем анестезіологом-реаніматологом, а також вказується можливість зміни анестезіологічної тактики.
- «Про наслідки» - вказується слово «попереджений»,
- «Лікарем анестезіологом-реаніматологом» - вказується П.І.Б. лікаря анестезіолога-реаніматолога (повністю).
2.4. Пацієнт або його законний представник вказує на бланку число, місяць і рік заповнення бланка і власноруч розписується у відповідній графі. Бланк візується лікарем анестезіологом-реаніматологом, які отримували згоду, і вклеюється в медичну документацію.
3. Заповнення бланка інформованої добровільної згоди на оперативне втручання. Додаток № 3.
3.1. Паспортна частина бланка заповнюється відповідно до пункту II.1 цієї інструкції. У рядку: «Добровільно даю свою згоду на проведення мені (пропонованого) операції:" вказується назва медичного втручання. У рядку «- Я ознайомлений (ознайомлена) з усіма пунктами цього документа, положення якого мені роз'яснені, мною зрозумілі і добровільно даю свою згоду на:» вказується слово «операцію» або інший вид втручання. Пацієнт або його законний представник ставить на бланку число, місяць і рік його заповнення і власноруч розписується у відповідній графі. Бланк візується лікарем, які отримували добровільну інформовану згоду на оперативне втручання, в т.ч. переливання крові і її компонентів. Бланк вклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (Ф. 003 / о), історію пологів (Ф. 096 / о), амбулаторну карту (Ф. 025 / о) або іншу медичну документацію спільно з передопераційним епікризом, протоколом операції, згодою на анестезіологічне посібник .
3.2. У разі, якщо пацієнт або його законний представник не згодні на запис ходу операції на інформаційні носії з метою демонстрації втручання особам з медичною освітою для використання виключно в медичних, наукових чи навчальних цілях або переливання крові або її компонентів, в рядках «Я ___ згоден ( згодна) на запис ходу операції на інформаційні носії. »,« ___ даю згоду на переливання крові та її компонентів »додається частка« НЕ ». Наприклад: «я НЕ згоден (згодна) на запис ходу. »
4. Заповнення бланка згоди пацієнта на операцію переливання компонентів крові. Додаток № 4.
План виконання операції переливання компонентів крові обговорюється та узгоджується з пацієнтом в письмовому вигляді, а при необхідності - з його близькими. Згода пацієнта оформляється відповідно до зразка, наведеному в додатку, і підшивається до карти стаціонарного хворого або карті амбулаторного хворого.
5. 3аполненіе бланка відмови від проведення медичного втручання. Додаток № 5.
5.1. Цей вид бланка використовується в разі відмови пацієнта від медичного втручання: операції, прийому лікарських засобів, переливання крові та її компонентів, відмови від госпіталізації, від продовження курсу лікування в умовах стаціонару, денного стаціонару, поліклініки та в інших, незастережених в даній інструкції, випадках .
5.2. Відповідно до чинного законодавства, у разі відмови від медичного втручання громадянину або його законному представнику в доступній для нього формі повинні бути роз'яснені можливі наслідки відмови.
5.3. При заповненні бланка відмови від медичного втручання спочатку заповнюється паспортна частина бланка відповідно до пункту II.1 цієї інструкції. Вказується назва лікувального закладу, відділення та № палати, де він знаходиться на лікуванні.
У розділі «Можливі наслідки відмови» ЛІКАР або ФЕЛЬДШЕР коротко вказує основні можливі наслідки відмови від лікування, наприклад: розвиток енцефалопатії, летальний результат »і т.п.
5.4. Пацієнт або його законний представник вказує на бланку число, місяць і рік заповнення бланка і розписується у відповідній графі. Бланк візується лікарем, які отримували добровільну інформовану згоду на відмову від медичного втручання. Бланк вклеюється в карту стаціонарного хворого (Ф. 003 / о), історію пологів (Ф. 096 / о), амбулаторну карту (Ф. 025 / о) та іншу медичну документацію. Якщо пацієнт відмовляється від подальшого проведення лікування і наполягає на виписці із стаціонару, бланк вклеюється в медичну карту стаціонарного хворого разом з виписаний епікриз. У разі якщо пацієнт є недієздатною особою і його стан не дозволяє висловити його законну волю, то бланк підписують його опікуни або законні представники.