Інформувати БЕЗ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ
(Цю форму пацієнт заповнює самостійно!)
Я (пацієнт), ______________________________________________________
У разі якщо пацієнту менше 14 років, або визнаний судом недієздатним згоду дає будь-який з перерахованих: батько, мати, дочка, син, брат, сестра, чоловік, дружина, онук, онука, дід, бабуся, опікун, піклувальник - потрібне підкреслити.
Я (законний представник), __________________________________________
від госпіталізації в ________________________________________________
(Вказати назву відділення)
Я судом дієздатності не позбавлений (а). в доступній формі поінформований (а) лікарем про стан здоров'я, прогнозі розвитку захворювання, а також попереджений (а) про зниження ефективності лікування, можливі ризики, ускладнення і наслідки для життя та здоров'я пацієнта, аж до настання інвалідності і смерті, пов'язаних з відмовою від лікування.
Претензій до медичного персоналу НЕ МАЮ.
Лікарем мені дано рекомендації щодо діагностики та лікування захворювання в амбулаторних чи інших умовах.
Підпис пацієнта (або законних представників, в разі якщо пацієнту менше 14 років або його визнано судом недієздатним)
В. О. Залога, д т. Н. проф .; К. О. Дядюра, до т. Зв. доц .; Нагорний В. В. студент
Підвищення ефективності експлуатації промислового обладнання на основі діагностики і прогнозування напрацювання його на відмову