Серед всіх пошкоджень опорно-рухового апарату від-криті переломи становлять 8-10%. Найбільшу небезпеку для життя потерпілого при таких переломах спочатку пред-ставляют кровотеча і шок, а в подальшому розвиток ін-фекции в рані. Особливо важливе значення мають ступінь і протяжність пошкодження тканин, що визначають в більшій сте-пені результат лікування відкритих переломів. Чим більше размоз-дені, нежиттєздатних тканин, тим вище ймовірність роз-ку важких ранових інфекційних ускладнень.
За класифікацією А. В. Каплана і О. М. Маркової тяжкість ушкодження м'яких тканин при відкритих переломах позначити-ється різними поєднаннями перших трьох римських цифр і перших трьох великих літер російського алфавіту (римські цифри означають розміри рани, літери - вид, ступінь тяжкості і обшир-ність пошкодження м'яких тканин): А - легке обмежене пошкодження м'яких тканин, при якому життєздатність їх не порушена або порушена мало (наприклад, при колотих, рубаних ранах); Б - пошкодження м'яких тканин середньої тя-жерсті, коли життєздатність їх повністю або частково нару-шена в обмеженій зоні. Найчастіше це забиті або рвані рани; В - пошкодження м'яких тканин важкі, коли життєздатність їх порушена на значному протязі. При IA, IIA, IIIА типах відкритих переломів всі верстви м'яких тканин зазвичай пошкоджуються шляхом проколу їх змістився кістковим уламком. Відкриті переломи IБ, IIБ, ІІІБ типів ха-рактерізует наявністю забитої рани шкіри і значним ушкодженням підлеглих тканин; забій їх супроводжується зна-ве крововиливом з пошкоджених дрібних і середніх кровоносних судин. Переломи типів IB, IIB, IIIB відрізняються великими розтрощення м'яких тканин незалежно від раз-мерів шкірного дефекту. Переломи кистей часто крупно-або мелкооскольчатие зі значним зміщенням уламків. Клініко-анатомічні особливості цих переломів обумовлені нали-Чієм в механізмі травми елемента здавлення тканин.
Класифікація відкритих (невогнепальних) діафізарних і метафізарних переломів довгих трубчастих кісток (по А. В. Каплану і О. М. Маркової)
Верхній або нижній метаепіфіза плечової, ліктьової, променевої, стегнової, болипеберцовой та малої гомілкових кісток. Верхня, середня, нижня третина діафіза пле-чевой, ліктьової, променевої, стегнової, великої та малої гомілкових кісток
Поперечний, косою, гвинтоподібний, крупнооскольчатий, мелкооскольчатий, подвійний (без зміщення і зі зміщення-ням уламків)
Характер поврежде-ня (вид) рани, шкіри і підлеглих тканин
Точкові або малі (до 1,5 см)
Великі (від 10 см і більше)
Особливі (вкрай важкі)
З порушенням життєздатності кінцівки (раз-подрібнені кістки і розчавлювання м'яких тканин на великому протя-жении, поврежде-ня великих ма-гістральних сосу-дов - артерій)
A. обмеження не-важкі поврежде-ня
Б. Середньої тяжес-ти - забиті рвані рани м'яких тканин
B. Важкі - раз-мозженние і роздавши-лені рани м'яких тканин
При відкритих діафізарних переломах IV типу порушена життєздатність кінцівки внаслідок розтрощення, роздрібнити-лення і роздавлювання м'яких тканин і кістки або пошкодження магістральних артерій.
Кожен відкритий перелом слід вважати бактеріально забруднених. При мікробної інвазії рани може розвинутися раневое інфекційне ускладнення (гнійне, гнильне, ана-еробное, правець).
До факторів, що сприяють розвитку інфекційних ускладнень, відносяться широту ушкоджень, наявність нежіз-нездатних тканин, порушення кровообігу, трофіки, ос-лабленіе імунітету.
При відкритому переломі рана будь-якого розміру підлягає первинної хірургічної обробки. Оптимальним терміном опера-тивного втручання є перші години (6-8) після по-врежденія.
Застосовувати джгут при первинної хірургічної обробки ра-ни не слід, крім абсолютних показань (поранення магіст-ральних артерій). Головним у профілактиці ранових инфекци-ційних ускладнень вважається видалення всіх некротичних і нежиттєздатних тканин. Обробку рани, м'яких тканин про-водять відповідно до загальних правил первинної хірургічної про-ництва. При хірургічній обробці кісток видаляють забруднені середні і великі уламки, обробляють Антисепт-ками, антибіотиками, скусивают забруднені ділянки. Видалити-ня свободнолежащіе уламків є помилкою. Шви на фас-цію не накладаються. Після закінчення операції окружність рани инфильтрируют антибіотиками. Логічним завершенням первинної хірургічної обробки рани є накладення первинних швів. Рішення про зашивання рани наглухо має прийматися лише за умови повної впевненості в тому, що це не викличе інфекційних ускладнень. Глухий первинний шов не слід накладати при пошкодженні магістральних судин, великих, розтрощених забруднених ранах з отсле-кою тканин, після пізньої хірургічної обробки рани, якщо до операції не проводилася антибактеріальна терапія. У слу-чаї великих дефектів шкіри роблять попускають розрізи по боках від країв рани, що може попередити некроз шкіри, або виконують первинну шкірну пластику. Після вуха-вання рани для її зрошення і постійного відтоку накопичуючись-ющейся крові і раневого секрету в рані залишають дренажі.
Якщо первинні шви не накладені відразу після операції, залишення рани відкритої повинно бути тимчасовим. Шви, на-лежання через 3-5 діб після операції, отримали назву первинно-відстрочених. Їх накладають до розвитку в рані грануляцій, при відсутності ознак ранової інфек-ції і загальному задовільному стані потерпілого.
Шви, які накладають в терміни від 7 до 14 діб, коли вже з'явиться грануляційна тканина і відторгнутих некротичні тканини, називаються ранніми вторинними. Їх наклади вають без висічення грануляцій, лігатури проводять під грануляційною тканиною, краї рани добре зближують, так як ще не утворилася груба рубцева тканина.
Іноді рановий процес протікає тривало. До цього ча-мени в рані утворюються великі грануляції і груба руб-цовая тканину. Рухливість країв рани різко обмежується і зблизити їх важко, тому доводиться сікти грануляційної і рубцеву тканину, перетворюючи рану в «свіжу»; після цього її вшивають. Шви, що накладаються в терміни від 2 тижнів і пізніше, називаються пізніми вторинними.
Основним протипоказанням до накладенню всіх видів вто-ковий швів є клінічні ознаки гострого гнійного запалення і важкий стан потерпілого.
Хірургічна обробка відкритих переломів повинна за-канчівалісь репозицією уламків і їх надійної фіксацією. Для цього, як і при закритих переломах, застосовують гіпсову пов'язку, скелетневитягування. остеосинтез компресійно-дистракційними апаратами.
Кожен з методів лікування відкритих переломів має свої показання. Показання до остеосинтезу зануреними металево-ми конструкціями повинні бути строго обмежені. Привчає-ний остеосинтез протипоказаний при рясно забруднених ра-нах, великих і розтрощених пошкодженнях. Наявність шоку або кровотечі також є протипоказанням до остео-синтезу. Необґрунтоване розширення показань до первинного ос-теосінтезу може призвести до тяжких раневим інфекційних ускладнень.
Після поліпшення стану потерпілого і загоєння рани м'яких тканин при незадовільному стані кісткових уламків проводять відстрочений остеосинтез.
Перспективним методом лікування відкритих і інфікованих переломів є застосування компресійно-дистракційного апаратів. Використання Цей метод дає ряд переваг, так як в зоні перелому відсутні металеві конструк-ції, що зменшує ризик розвитку інфекції. Створюються ста-більних фіксація уламків і можливість постійного конт-ролю рани.
Іммобілізація гіпсовою пов'язкою має незаперечні переваги: зручність догляду за хворим і транспортування, а при накладенні окончатой гіпсової пов'язки можливість спостереження за раною. Скелетневитягування при лікуванні від-критих переломів має свої переваги: можливість по-постійного контролю за раневим процесом і корекції стояння уламків кістки.
Методом вибору профілактики ранової інфекції є поєднання хірургічного способу лікування рани з антибіотико терапією. У тих випадках, коли загроза розвитку ранової інфек-ції велика, після обширних розтрощених ушкоджень цільових перевірок по внутрішньовенне введення антибіотиків. Останнім часом для лікування посттравматичного остеомієліту з успіхом застосовують внутриартериальное або ендолімфатичне введення антибіотиків.