У жінок дітородного віку проведення хірургічної корекції завжди краще, ніж заміна клапана, але її потрібно виконувати якомога раніше. Якщо заміна клапана все-таки необхідна, то при прийнятті рішення про застосування кращого типу протеза слід враховувати вік жінки (для дуже молодих жінок типова швидка дегенерація тканини клапана), існування миготливої аритмії, необхідність в призначенні антикоагулянтів та ризик проведення повторної операції (складна анатомія) . Установку біологічного клапана вважають найкращим вибором за умови, що жінці повідомляють про погіршення структури нативного клапана, пов'язаному з вагітністю, і неминучістю проведення повторної операції.
За даними раніше проведених досліджень, прискорену структурну деградацію клапана зазвичай викликає вагітність (12-60%). Частота проведення повторних операцій по заміні клапана протягом 5-10 років склала 60-80%, а смертність в результаті їх виконання - 2-3,8%. Завдяки більшого терміну служби деяких доступних в даний час бичачих клапанів і більш низькою смертності при проведенні повторної операції установка біологічного клапана, ймовірно, - найкращий вибір для жінок дітородного віку.
Спостереження за хворими, яким було виконано подібне втручання, має включати регулярну клінічну оцінку і проведення 2D-ЕхоКГ з метою своєчасного виявлення погіршення структури клапана. Призначення антибактеріальних препаратів під час пологів рекомендовано пацієнткам високого ризику. У жінок з механічними клапанами вагітність обумовлює виникнення ризику тромбозу протезувати клапана і (або) системної емболії, що становить близько 10%, що робить необхідним застосування антикоагулянтів. За даними літератури, сумарна материнська смертність досягає 2,9%, в той час як велике кровотеча розвивається в 2,5% всіх вагітностей (в основному під час пологів).
Використання варфарину, особливо між 6-й і 12-м тижнями вагітності, в 6% випадків призводить до виникнення ембріопатій (гіпоплазія носової кістки, атрофія зорового нерва), що сприяють збільшенню частоти мимовільних викиднів або мертвонародження (мозковий ембріональний крововилив). У зв'язку з цим жінок з механічними клапанами серця слід інформувати про ризик вагітності і необхідності її негайного підтвердження в разі затримки менструації.
Вибір режиму антикоагулянтної терапії залежить від декількох факторів: типу (наприклад, старе покоління кулькових протезів або новий двухлепесткових) і розташування протеза клапана (мітральний або аортальний), вказівок на тромбоемболії в анамнезі, дози варфарину, існування ФП і побажань майбутніх батьків. Ризики антикоагулянтного лікування (табл. 1) необхідно обговорювати з сімейною парою.
Антикоагулянтна терапія під час вагітності
Примітка. висновки засновані на результатах тривалих досліджень.
У зв'язку з недоліком досліджень і обмеженням даних антикоагулянтну лікування вагітних залишається спірним питанням. Незважаючи на широке використання НМГ поза і під час вагітності, були висловлені сумніви про його ефективності щодо профілактики тромбоемболії під час вагітності.
У клінічному керівництві по антикоагулянтної терапії під час вагітності, недавно виданому Американським коледжем торакальних хірургів, є дані виробників НМГ про безпеку використання препарату під час вагітності. Вони засновані на постмаркетингових дослідженнях, проведених у невстановленого числа пацієнтів з тромбозом клапанів, які отримували низькомолекулярний гепарин, а також на результатах відкритого рандомізованого дослідження, що порівнюється застосування еноксапарину натрію з використанням варфарину і нефракціонованого гепарину у вагітних з протезами клапанів серця.
- Комбінація гепарину натрію і варфарину: лікування варфарином припиняють при отриманні позитивного результату тесту на вагітність. Гепарин натрію застосовують у перші 13 тижнів вагітності, переходячи на прийом варфарину в II триместрі і продовжуючи його до 36-го тижня вагітності. Застосування гепарину натрію відновлюють в найближчі 12-24 год після пологів. Під час вагітності його вводять п / к 2-3 рази на день в дозі, необхідній для постійної підтримки показника часткового тромбопластинового часу, в два рази перевищує нормальні значення. Контроль виконують, по крайней мере, два рази на тиждень.
- Комбінація НМГ з варфарином: лікування варфарином припиняють при отриманні позитивного результату тесту на вагітність. Низькомолекулярний гепарин застосовують в перші 13 тижнів вагітності, переходячи на прийом варфарину в II триместрі і продовжуючи його до 36-го тижня вагітності. Після пологів знову повертаються до використання гепарину. Під час вагітності низькомолекулярний гепарин вводять п / к два рази в день з урахуванням маси тіла і збереження концентрації античинника Ха близько 0,7-1,2 МО / мл протягом 4-6 годин після ін'єкції. Визначення змісту античинника Xa слід виконувати щотижня, тому що під час вагітності, ймовірно, виникне потреба в збільшенні дози. Зміна схеми лікування краще проводити під час госпіталізації.
- Низькомолекулярний гепарин протягом всієї вагітності вводять два рази в день в дозі, що підбирається з урахуванням маси тіла (для досягнення концентрації античинника Xa близько 0,7-1,2 МО / мл протягом 4-6 год після п / к ін'єкції). Визначення змісту античинника Xa слід виконувати щотижня, тому що під час вагітності, ймовірно, виникне потреба в збільшенні дози.
- Жінкам, віднесеним до групи високого ризику розвитку тромбоемболії (наприклад, з протезом МК старшого покоління або вказівками на тромбоемболію в анамнезі), особливо отримують низьку добову дозу варфарину або аценокумаролу (доза варфарину менше 5 мг і доза аценокумаролу менше 2 мг необхідна для досягнення цільового значення МНО), можна застосовувати варфарин протягом всієї вагітності з заміною на нефракціонований або низькомолекулярний гепарин, як було описано раніше, ближче до пологів. Котруфо при обстеженні 20 жінок, які потребують отримання під час вагітності варфарину в дозі менше 5 мг на день, не виявив жодного випадку розвитку ембріопатіі. Перед вибором цього варіанту лікування слід детально обговорити з пацієнтом потенційний ризик і переваги цього підходу.
- Жінкам з протезами клапанів і високим ризиком розвитку тромбоемболії рекомендовано призначення низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (по 75-100 мг в день).
Пацієнткам, які отримують антикоагулянтну терапію, кесарів розтин виконують в плановому порядку на терміні 38 тижнів. Це забезпечує безпеку матері і дитини і зводить до мінімуму відрізок часу, протягом якого мати не захищена антикоагулянтами.
Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot і Jolien W. Roos-Hesselink
Вагітність і серцево-судинні захворювання