Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.
Механічна жовтяниця (МЗ) - патологічний синдром, обумовлений порушенням відтоку жовчі з жовчних протоків печінки в дванадцятипалу кишку (ДПК). Проблема діагностики та диференціальної діагностики причин обтурації жовчних шляхів не втратила актуальності і в даний час. Хірургічні втручання у хворих МЖ, що виконуються за екстреними показаннями, супроводжуються великою кількістю ускладнень, а летальність досягає 15-30%, що в 4 рази вище, ніж в тих випадках, коли МЖ вдається ліквідувати до операції. Декомпресія біліарної системи є однією з головних цілей і найважливішим компонентом лікувальних заходів у цих пацієнтів [1-3].
Етіологічні фактори механічної жовтяниці
- Пороки розвитку: атрезії жовчовивідних шляхів; гіпоплазія жовчних ходів; вроджені кісти холедоха; дивертикули ДПК, розташовані поблизу великого дуоденального сосочка (БДС).
- Доброякісні захворювання жовчних шляхів: жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ), ускладнена холедохолитиазом; вколоченние камені БДС; запальні стриктури жовчовивідних шляхів; стеноз БДС.
- Запальні захворювання: гострий холецистит з періпроцесси; склерозуючий холангіт; псевдотуморозний панкреатит; паразитарні ураження печінки в області воріт печінки; запальні інфільтрати в області воріт печінки; гострий папіліт; збільшення лімфатичних вузлів печеночнодвенадцатіперстной зв'язки.
- Пухлини: папіломатоз жовчних ходів; рак печінкових і загального жовчного проток (ОЖП); об'ємні освіти БДС; рак головки підшлункової залози (ПЖ); метастази і лімфоми у воротах печінки.
- Структури магістральних жовчних проток, що розвиваються в результаті операційної травми.
Інструментальна діагностика механічної жовтяниці
- Ультразвукове дослідження (УЗД). Основною ознакою МЗ при УЗД є розширення жовчних проток (рис. 1). УЗД дозволяє не тільки виявити билиарную гіпертензію, але і встановити рівень блоку.
При високому билиарном блоці (обтурація на рівні воріт печінки) при УЗД візуалізуються розширені внутрішньопечінковий протоки при нормальному діаметрі ОЖП (до 6 мм), жовчний міхур частіше нормальних розмірів або зменшений, можливе виявлення в воротах печінки об'ємного утворення.
При низькому билиарном блоці (обтурація на рівні холедоха, головки ПЖ, БДС) крім розширених внутрішньопечінкових проток візуалізуються розширені позапечінкові протоки, жовчний міхур збільшений (рис. 2).
Якщо низький блок обумовлений індуративним панкреатитом, при УЗД має місце збільшення органу в розмірі, можуть виявлятися кальцинати в ПЖ (рис. 3). При пухлини головки ПЖ на тлі біліарної гіпертензії візуалізується об'ємне утворення в ПЖ (рис. 4). Критеріями гіпертензії головного панкреатичного протоку служить його розширення більше 2 мм в тілі і більше 3 мм в голівці ПЖ.
При ЖКХ, ускладненою холедохолитиазом, виявляється збільшений жовчний міхур з конкрементами, а також конкременти в холедохе (рис. 5).
Діагностують вогнищеві ураження печінки: ехінококові і альвеококкового кісти; збільшені лімфовузли; местатази. - Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ).
- Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія.
ЕРХПГ і холангіографія під контролем УЗД [1-3] можуть супроводжуватися і подальшим лікувальним ефектом (установкою втраченого дренажу, папиллотома, холангіостоміей). - Комп'ютерна томографія - КТ і магнітно-резонансна томографія (МРТ) печінки і жовчовивідних шляхів.
Мал. 1. Ультразвукова картина біліарної гіпертензії при механічної жовтяниці.
Мал. 5. Ультразвукова картина біліарної гіпертензії при механічної жовтяниці, зумовленої ЖКХ, ускладненою холедохолитиазом, конкременти в жовчному міхурі і ОЖП.
Диференціальний діагноз механічної жовтяниці
Диференціальну діагностику механічної жовтяниці, в першу чергу, потрібно проводити з паренхіматозної жовтяницею.
Паренхіматозна жовтяниця виникає при гепатитах і цирозах печінки, розвивається поступово. Основна відмітна ультразвукової ознака паренхіматозноїжовтяниці від механічної - відсутність розширення внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток.
Ультразвукові ознаки гострого вірусного гепатиту [4] включають збільшення розмірів печінки за рахунок обох часток; в пізніх стадіях можливе зменшення розмірів печінки (симптом тане крижинки); ехогенність паренхіми низька (симптом темної печінки); структура може бути однорідною за рахунок вираженого набряку паренхіми або неоднорідна (симптом виділяються судин); більш виражене збагачення судинного малюнка; зменшення діаметра магістральних стовбурів печінкових вен; незначне збільшення діаметра основного стовбура ворітної вени; зниження показників швидкісного і об'ємного кровотоку по ворітної вени; збільшення лімфовузлів в області гепатодуоденальной зв'язки; спленомегалія (збільшення площі селезінки більше 50 см).
Ультразвукові ознаки хронічного гепатиту [4] включають збільшення розмірів печінки; контур печінки чіткий і рівний; закруглення країв і збільшення кутів; структура органу дифузно неоднорідна; ехогенність паренхіми підвищена; збіднення судинного малюнка на периферії; основний стовбур ворітної вени не розширений.
Ультразвукові ознаки цирозу печінки [5-7] включають збільшення розмірів печінки на початковій стадії і зменшення в термінальній; гіпертрофію хвостатої частки печінки; контури стають нерівними, горбистими; капсула чітко не диференціюється; структура паренхіми дифузно неоднорідною з множинними ділянками підвищеної ехогенності (вогнища фіброзу) і зниженою ехогенності (осередки регенерації); збіднення судинного малюнка на периферії.
При розвитку портальної гіпертензії [5, 7, 8] виявляються типові ехографічні ознаки: збільшення діаметра портальної вени зі зниженням лінійної швидкості кровотоку; зміна просвіту портальної вени при глибокому вдиху не більше 10%; збільшення діаметра селезінкової (понад 8 мм), верхній і нижній брижових вен; збільшення діаметра внепеченочной частини ворітної вени понад 15 мм; гепатофугальное напрямок кровотоку; виявлення різних порто-портальних і порто-кавальних колатералей (рис. 6); спленомегалія; асцит.
Мал. 6. Ехограма портальних колатералей ворітної вени.
а) В-режим. Відсутність типового трубчастого анехогенного стовбура ворітної вени з гіперехогенних стінками. Стовбур ворітної вени видно як неоднорідну структуру освіту з безліччю ехогенних, паралельно йдуть стінок посудини перегородок (стрілка). Наявність гіперехогенних ділянок в Паравенозне області ворітної вени.
б) Режим ЦДК. Виражені великі колатералі в проекції ворітної вени.
При паренхіматозної жовтяниці бажана гістологічна верифікація діагнозу. З цією метою рекомендовано виконання пункційної-аспіраційної біопсії (ПАБ) печінки під контролем УЗД.
клінічне спостереження
Пацієнтка Л. 73 років, поступила в стаціонар зі скаргами на пожовтіння шкірних покривів.
При УЗД черевної порожнини: розширені внутрішньопечінковий протоки (сегментарні до 6 мм, часткові до 10 мм). ОЖП 14-15 мм. Жовчний міхур 120 30 мм, стінка 3 мм, конкрементів не виявлено. ПЖ нормальних розмірів, контури рівні, чіткі. Структура дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності. Панкреатичний протік розширений до 5 мм. Висновок: ультразвукова картина низького печінкового блоку з біліарної гіпертензією, блок на рівні БДС, термінального відділу ОЖП (рис. 7).
Мал. 7. Ехографіческая картина пухлини БДС.
а) Збільшений жовчний міхур з густою суспензією всередині (червона стрілка) і розширений ОЖП (синя стрілка).
б) Розширення внутріпечоночних проток (синя стрілка).
в) Розширення панкреатичного протоки (зелена стрілка).
Мультиспіральна КТ з болюсним контрастуванням: внутрішньо-і позапечінкові жовчні протоки розширені (пайові до 9 мм, загальний печінковий протік (ОПП) 14 мм, інтрапанкреатіческое частина холедоха 12 мм). Вірсунгов протока розширено на всьому протязі до 6 мм. У проекції БДС візуалізується мягкоткание освіту до 11 мм, накопичує контраст. Висновок: пухлина БДС з низьким печінковим блоком.
Таким чином, був встановлений діагноз: папілярна аденома БДС. Гострий холецистит. Паравезікальной абсцес. Механічна жовтяниця.
- Методи променевої діагностики надають істотну допомогу в діагностиці і диференціальній діагностиці МЗ.
- Вирішальна роль в діагностиці і диференціальній діагностиці МЗ первинної ланки належить УЗД.
- На другому етапі дослідження в залежності від рівня блоку показані ЕРХПГ (можливо, в поєднанні з ЕПСТ), КТ, МРТ, черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія під контролем УЗД.
- Малоінвазивні ендоскопічні та чреспеченочной декомпрессионниє втручання є ефективний спосіб відновлення желчеоттока при обструкції біліарної системи. Ці методики дозволяють досить швидко і ефективно ліквідувати жовтяницю і холангіт, дають можливість проводити хірургічні втручання в найбільш сприятливих умовах, в плановому порядку, а у хворих похилого віку з важкою супутньою патологією можуть служити альтернативою хірургічному лікуванню.
література
Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.