Обтураційна (обтурація - закупорка) жовтяниця - небезпечний стан, який розвивається у хворих через порушення відтоку жовчі, пов'язаного з виникненням механічної перешкоди її току. Тому часто вона називається механічною жовтяницею. Так як перешкода до відтоку жовчі з'являється після печінки, то ще цю жовтяницю називають подпеченочной.
Причин для обтурації жовчних проток у дорослих пацієнтів багато. Це, вроджені аномалії розвитку жовчних проток, які за певних умов проявляють себе, наявність жовчно-кам'яної хвороби, запальні захворювання жовчовивідних шляхів, захворювання підшлункової залози, пухлини, як доброякісні, які через своє розташування або розміру здавлюють або перекривають жовчовивідні протоки, так і злоякісні. Крім того, глистяні інвазії може стати причиною порушення відтоку жовчі, перенесені раніше оперативні втручання та інше. Однак, в більшості випадків причиною закупорки все-таки є злоякісні захворювання.
У нормі жовч тече по протоках згідно градієнту тиску. Виділення її з печінки відбувається під тиском 300-350 мм рт. ст. далі нагромадившись в жовчному міхурі, вона виштовхується з нього, завдяки його скорочення під тиском 250 мм рт. ст. і, якщо розслаблений сфінктер Одді, вільно закінчується в 12-палої кишки, де змішується з соком підшлункової залози і надходить їжею.
Що міститься в жовчі білірубін, потрапляючи в кишечник, під впливом ферментів бактерій, які живуть в кишечнику, стає стеркобіліногеном, який забарвлює стілець в коричневий колір. При зменшенні кількості надходить в кишечник жовчі калові маси світлішають. А при повній закупорці - набувають біло-сірий колір.
Механізми розвитку стану
Жовтяниця розвивається тому, що природний відтік жовчі знижений або зупинений, а печінку продовжує виробляти жовч, незважаючи на механічне перешкоду. В результаті жовч пропотіває в стінки жовчного міхура і проток, а жовчні пігменти (білірубін) надходять в кров і лімфатичну систему (холемія). Склери, шкіра, слизові фарбуються в жовтий колір. Токсична дія жовчних кислот впливає: на синусовий вузол серця, що призводить до уражень ритму (виникає брадикардія); на центр блукаючого нерва, на стінки кровоносних судин - знижується артеріальний тиск. Страждає центральна нервова система - виникає пригнічений настрій, порушується сон, турбує головний біль, стомлюваність і слабкість. Сильний свербіж шкіри обумовлений роздратуванням шкірних рецепторів жовчними кислотами.
При виникненні перешкоди в жовчних ходах, нормальний потік жовчі переривається, і жовч не надходить у кишечник, кал стає світлим (ахолічний). Розбудовується кишкове травлення. Порушується засвоєння жирів, кал стає жирним (стеаторея), не засвоюються жиророзчинні вітаміни - токоферол, вітамін К, ретинол. В результаті нестачі вітаміну К в організмі виникає порушення згортання крові і з'являється підвищена кровоточивість, а також численні симптоми інших авітамінозів.
Внаслідок того, що нирки намагаються звільнити кров від надлишку білірубіну, сеча, навпаки, сильно темніє. Жовчні кислоти зменшують поверхневий натяг сечі, в результаті вона сильно піниться ( «пивна» сеча).
Симптоми механічної жовтяниці
Отже, при обтураційній жовтяниці є:
- жовтий колір (канарковий колір з землистим відтінком) шкіри, склер та слизових,
- характерний свербіж шкіри,
- світлий кал,
- темна сеча,
- астеновегетативні розлади,
- брадикардія і зниження А / Д.
Інші симптоми пов'язані з основним захворюванням або є ускладненням захворювання. болі:
- Якщо причиною обтурації жовчних проток є пухлина, яка розвивається в них, в області великого дуоденального сосочка або в голівці підшлункової залози, то біль тупа, локалізується в епігастрії і віддає в спину. Тільки 20% пацієнтів з такою локалізацією пухлини не скаржаться на болі взагалі.
- Зовсім інший характер носять болю при обструкції проток каменями. Вони гострі (колька), локалізуються праворуч в підребер'ї, віддають під лопатку, під пахву, за грудину.
Через 1-2 дні після больового нападу з'являється жовтяниця.
- Гіпертермія виникає при приєднанні запалення в жовчних шляхах (холангіт). Температура носить фебрильний характер і може з'явитися на будь-якому етапі хвороби.
- Часто може збільшуватися печінку.
- На шкірі виявляються розчухи і гематоми, навіть при незначних травмах.
- У пацієнтів на століттях виникають ксантоми-відкладення холестерину, які виступають над шкірою, мають жовтуватий колір, добре окреслені близько 5-6 мм в діаметрі.
Стан пацієнта різко погіршується при виникненні обтураційнійжовтяниці і може серйозно загрожувати життю. Тому при перших ознаках появи цього стану необхідно звернутися в стаціонар для діагностики та отримання першої медичної допомоги.
Основні методи діагностики механічної жовтяниці
лабораторні
Дослідження біохімії крові. Відзначається підвищення:
- прямого білірубіну (більше 20 мкмоль / л);
- лужноїфосфатази;
- амінотрансферази (підвищуються незначно);
- холестерину.
У той час як тимолова проба негативна.
інструментальні
Головна мета інструментального дослідження - виявити причину, яка привела до обтурації жовчних проток, її локалізацію, характер і розмір. Крім того знайти ознаки, які виявляються при подпеченочной желтухе- це розширені жовчні протоки, вміст яких неоднорідне, а стінки потовщені.
Використовується, як скринінг для проведення диференціальної діагностики печінкової і механічної жовтяниці.
Критерії УЗД, за якими можна впевнено діагностувати механічну причину желтухі- це: деформація жовчного міхура або його збільшення, розширення (більше 8 мм) холедоха, інших протоков- більше 4 мм, виявлення конкрементів в протоках або в жовчному міхурі, а також виявлення пухлини головки підшлункової залози або іншої локалізації в області жовчних шляхів. Якщо протоки не змінені, в той час як печінка дифузно змінена, то це говорить на користь печінкового варіанти жовтяниці, а не обтурационного.
Однак, згідно зі статистикою, за даними УЗД встановити обтураційній характер жовтяниці можна лише в 75% випадків.
КТ черевної порожнини в болюсним контрастуванням
Це найбільш точний метод для виявлення пухлин жовчних проток, підшлункової залози або дванадцятипалої кишки, що призвели до виникнення жовтяниці. На жаль, комп'ютерна томографія не завжди дозволяє виявити малі не контрастні камені, навіть якщо вони призвели до закупорки жовчної протоки. Для цієї мети більше підходить МРТ.
Цей метод дослідження застосовується, як правило, на додаток до КТ органів черевної порожнини з метою ретельного дослідження жовчовивідних шляхів, допомагає виявити причину обструкції: камені, стриктури проток або їх звуження. Також вона дає уявлення про паренхіматозних органах: печінці та підшлунковій залозі.
Цей метод є поєднанням ультразвукового дослідження та ендоскопічного, що дозволяє досліджувати органи шлунково-кишкового тракту зсередини за допомогою ультразвуку. Добре візуалізуються з дванадцятипалої кишки підшлункова залоза, і її головка, жовчні протоки, стінки стравоходу, шлунка і т.д. Так як ультразвуковий датчик розташований поблизу органів, то дозвіл дуже велике, що дозволяє отримати багато важливої інформації. Однак необхідно спеціальне обладнання, дослідження займає багато часу.
Якщо неінвазивні методи не дають чіткої діагностичної картини, то застосовують інвазивні методики.
1.Ендоскопіческая ретроградна холангіопанкреатікографія (ХПГ)
Цей метод ендоскопічний і проводиться в 2 етапи в рентген кабінеті. Так як великий дуоденальнийсосочок знаходиться на задній стороні внутрішньої стінки низхідного відділу 12-палої кишки, огляд його виробляється за допомогою ендоскопа з боковою оптикою. У ВДС вводиться канюля, через яку в жовчовивідні протоки вводять рентгеноконтрастное речовина. Потім здійснюють рентгеноскопію жовчних і панкреатичних проток.
Проведення цієї методики вимагає від лікаря - ендоскопіста особливого уміння і хорошої медикаментозної підготовки пацієнта, так як процедура тривала і має певні протипоказання.
Цю процедуру не проводять пацієнтам з важкими соматичними захворюваннями, при гострому панкреатиті і непереносимості йоду. Чи не застосовують методику, якщо повністю обтурирован вихідний відділ холедоха, коли БДС знаходиться в зоні великого дивертикулу або він перебуває за інших механічних причин.
При діагностичної ЕРХПГ може застосовуватися лікувальний захід - ендоскопічна папиллосфинктеротомия (ЕПСТ) з метою декомпресії жовчних шляхів і ендоскопічне видалення конкрементів (холедохолітоекстракція), а також виконуватися балонна дилатація області звуження, дренування або стентування жовчних шляхів.
В 3-10% випадків при ЕРХПГ можливі ускладнення: такі як: гострий панкреатит, холангіт. При папіллотоміі (рідко -1%) можуть бути кровотечі і перфорація 12-палої кишки. Тому найчастіше, плануючи подібне дослідження, відразу на увазі і проведення подальшого лікувального втручання.
2. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ) з чреспеченочной холангіостоміей (ЧЧХС)
Коли холедоха «низько» блокований, і ХПГ не дає результату, то показана черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія (ЧЧХГ). При цьому дослідженні проводиться пункція тонкої спеціальною голкою в точці 8-9 міжребер'я по правій среднеаксіллярной лінії. Голка вводиться на 10-11 см у напрямку до XI- XII хребців під контролем УЗД, напрямок її горизонтальне. Коли голка опиниться на відстані 2 см праворуч від хребта, голку повільно витягають, створюючи в шприці негативний тиск. Момент появи жовчі означає, що кінчик голки знаходиться в просвіті жовчної протоки. Жовч витягають, а протоки заповнюють водорозчинних контрастом і виконують рентгеноскопію.
Це дослідження дає інформацію про потік руху контрасту в фізіологічному напрямку, дозволяючи відстежити локалізацію і протяжність обструкції, на відміну від ХПГ. Дослідження виявляється більш інформативним при розширених жовчних протоках (в 90% випадків вдається отримати інформацію).
Однак, так як процедура явлется інвазивної і пов'язана з пункцією печінки, вона має ряд протипоказань. Таке дослідження не можна проводити при загальному важкому стані хворого, при порушенні згортання крові, гемангиомах печінки, при знаходженні кишки між передньою черевною стінкою і печінкою, при асциті і непереносимості йодистих препаратів.
Можливі ускладнення: жовчний перитоніт, потрапляння крові в жовчні протоки, кровотеча, утворення свищів та ін.
Після ЧЧХГ часто виконується лікувальна процедура ЧЧДЖП (чреспеченочной дренування жовчних шляхів), яка є паліативної малоінвазивної операцією. Суть методу полягає в тому, що жовч відводиться або назовні (зовнішнє дренування), або в дванадцятипалу кишку (внутрішнє дренування), завдяки чому вдається домогтися декомпресії в жовчовивідних протоках і купірувати механічну жовтяницю, усунути холангіт. Після усунення жовтяниці та нормалізації стані більшості хворих стає можливим виконати радикальне оперативне лікування. Така підготовка дозволяє знизити частоту ускладнень і смертність після проведення радикальних операцій у хворих з подпеченочной жовтяницею.
У деяких випадках, коли механічна жовтяниця супроводжується значним розширенням жовчного міхура, є пухлина головки підшлункової залози, або страждають дистальні відділи жовчних проток, коли не можна виконати традиційні хірургічні заходи в зв'язку з важким станом пацієнта, то вдаються до накладання холецістостомія. Здійснити це можна пункційної під контролем УЗД, за допомогою лапароскопії, або хірургічно. Якщо відтік жовчі відновлений, то контрастувати биллиарной дерево можна, використовуючи холецистит.
За окремими показниками для діагностики використовується гепатобіліосцінтіграфія, пункційна біопсія печінки, еластографія, ретроградна ендоскопічна або черезшкірна чреспеченочная холедохоскопія з біопсією.
синдром ендотоксемії
Пошкодження структури печінки та порушення її антитоксичної функції призводять до того, що в організмі накопичуються токсичні речовини, такі як альдегіди, феноли, індол, скатол. Ці речовини і пряме шкідливий вплив жовчних пігментів на організм, внаслідок холемии, призводять до порушення метаболізму в цілому. Страждають нервова, серцево-судинна, видільна та інші системи.
Поразка органів і систем настільки серйозні, що навіть, якщо вдається відновити нормальний відтік жовчі оперативним шляхом, порочне коло не завжди вдається перервати. Тому чим раніше розпочати лікування, тим краще його результат.
Особливо часто при тривалому існуванні жовтяниці відбувається прогресування на тільки печінкової, але і ниркової недостатності, яку не вдається зупинити, і це призводить смертельного результату.
Лікування механічної жовтяниці
Досвідченим хірургам відомо, що проведення операції на піку вираженої жовтяниці, часто призводить до летальних наслідків. Останнім часом розроблена тактика 2-х етапного лікування.
На першому етапі необхідно домогтися усунення холестазу. При цьому використовуються малоінвазивні втручання в поєднанні з консервативними методами лікування. Застосовуються ендоскопічні або черезшкірні методи дренування з метою виконати декомпресію жовчовивідних шляхів.
У другому етапі на тлі загасання жовтяниці робляться радикальні хірургічні методи.
Зрозуміло, що радикальне лікування даного стану безпосередньо залежить від причини, що викликала обструкцію.
Наприклад: лікування жовчнокам'яної хвороби зводиться до необхідності видалити каміння з жовчних проток, де вони викликали обструкцію, і в подальшому - жовчний міхур як джерело міграції каменів в протоки. При холедохолитиазе застосовують ЕРХПГ. При ендоскопічному доступі через сфінктер Одді вводять спеціальний балонний катетер, за допомогою його розширюється проток і видаляється зрощення. Якщо розмір каменя великий і таким чином його не видалити, то застосовується холедохотомія або сфинктеротомия. За допомогою ЕРХПГ лікування вдається в 85% випадків. Якщо камінь має розмір більше 18 мм, то його попередньо дроблять за допомогою літотриптера, механічним, лазерним або магнітно-хвильовим впливом. Це дозволяє підвищити ефективність РХПГ до 90%.
Якщо виявлені камені в жовчному міхурі, то проводиться його видалення. В даний час це, як правило, виконується лапароскопічним методом.
У тому випадку якщо причина механічної жовтяниці - пухлина, після її усунення і поліпшення стану хворого виконуються радикальні онкологічні операції.
При неможливості провести радикальну операцію (4 стадія онкологічного захворювання) виконують ендопротезування (стентування) жовчних проток.
У нашому центрі виконується повний спектр діагностики, хірургічного та ендоскопічного лікування жовчнокам'яної хвороби та її ускладнень. Оперативне лікування в більшості випадків проводиться малоінвазивної із застосуванням лапароскопічних, ендоскопічних і рентгенендоваскулярної технологій.
Отримати консультацію та визначити індивідуальну тактику лікування захворювання можна у лікарів нашого хірургічного відділення ФГБУ «СПМЦ» МОЗ Росії.
Запис на прийом до хірурга і ендоскопічне дослідження: +7 (812) 676-25-25 або на сайті.