Туберкульоз суглобів - форма кісткового туберкульозу, один із проявів загальної туберкульозної інфекції. Зазвичай вражає один великий або середній суглоб, при цьому нижні кінцівки страждають частіше верхніх. Множинні кістково-суглобові ураження зустрічаються рідко. Виявляється слабкістю, млявістю, підвищеною стомлюваністю, порушенням ходи, болями, обмеженням рухів і м'язовою атрофією. Можливе утворення натічних абсцесів і свищів. Для уточнення діагнозу використовують туберкулінові проби і рентгенографію. Лікування на ранніх стадіях консервативне, на пізніх - оперативне.
туберкульоз суглобів
Туберкульоз суглобів - одна з форм кісткового туберкульозу. Становить 3,4% від загальної кількості туберкульозних захворювань і 19,4% від числа захворювань на позалегеневий туберкульоз, при цьому в 2/3 випадків виявляється активний процес, в 1/3 - неактивний. Характерно ураження великих і середніх суглобів кінцівок: колінного, тазостегнового, гомілковостопного, променево, ліктьового і плечового, при цьому 67% випадків уражаються колінний або тазостегновий суглоби. Поєднання туберкульозу суглобів і активного легеневого процесу спостерігається не більше, ніж в 3% випадків.
Відзначається кореляція між віком і поразкою певних суглобів. Так у маленьких дітей частіше страждає тазостегновий суглоб, у підлітків - колінний, у дорослих - ліктьовий, плечовий і гомілковостопний. Первинний осередок зазвичай утворюється в губчастої речовини епіфізарного кінця кістки в результаті гематогенного заносу інфекції, при поширенні процесу запалення переходить на синовіальну оболонку. Рідше зустрічається протилежний варіант - первинне синовиальное поразки з подальшим переходом на інші внутрісуглобні структури.
Патологічна анатомія при туберкульозі суглобів
Спочатку відбувається гематогенна дисемінація мікобактерій туберкульозу з утворенням безлічі туберкульозних гранульом. Більшість таких гранульом в подальшому має зворотний розвиток. Поодинокі гранульоми прогресують і утворюють первинний осередок в кістковій тканині (первинний остит). Зона ураження представляє собою область сирнистийнекрозу, оточену конгломератом туберкульозних горбків. Кісткові балки руйнуються і просідають, у великих осередках утворюються секвестри.
При поширенні процесу запалення виходить за межі епіфізарного кінця кістки і вражає синовіальну оболонку суглоба, яка набрякає і покривається туберкульозними гранульомами. В суглобі з'являється випіт. Омертвілі маси і гній з суглоба або первинного кісткового вогнища можуть прориватися в навколишні тканини і утворювати натічні абсцеси. Характерною особливістю поширення гною при туберкульозі є схильність до курсу по міжтканинних проміжків і формування гнійників на значній відстані від ураженого суглоба.
Факторами розвитку туберкульозу суглобів є висока вірулентність мікобактерій, порушення імунітету, ослаблення організму внаслідок інших захворювань або недостатнього харчування, психічні травми і несприятлива психологічна обстановка, важкі побутові умови і тривалий контакт з пацієнтами, що страждають на активний туберкульоз. В даний час вважається, що травма суглоба не може спровокувати утворення нового вогнища, але може виявити приховано поточний осередок або привести до загострення затих процесу.
Симптоми туберкульозу суглобів
На ранніх стадіях туберкульозу суглобів спостерігається погіршення загального стану пацієнта: млявість, швидка стомлюваність, підвищена дратівливість, зниження апетиту і підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Такий стан може зберігатися протягом декількох тижнів або місяців, при цьому місцеві симптоми відсутні, визначити локалізацію процесу не представляється можливим, але туберкулінові проби підтверджують туберкульозну сенсибілізацію.
В подальшому відмічається погіршення функції суглоба, обумовлене неспецифічним реактивним запаленням оточуючих тканин. Виникає слабкість кінцівки, стомлюваність при ходьбі, зміна ходи, гіпотонія м'язів і щадне обмеження рухів. На цій стадії симптоми з'являються при навантаженні і швидко зникають в стані спокою. При сприятливому розвитку подій запалення проходить безслідно або залишає після себе вогнище перебудованих кісткових балок, при цьому, не дивлячись на зникнення локального запального процесу, може спостерігатися збереження стійкої атрофії м'язів кінцівки.
При повільному прогресуванні запального процесу симптоми наростають, туберкульоз суглоба переходить в малу форму. Виявляються місцеві трофічні розлади, атрофія або виражена гіпотонія м'язів. Суглоб потовщується, відзначається обмеження рухів, більш виражене в напрямку м'язи, найближче прилягає до осередку ураження або суглобової капсулі. При адекватному своєчасному лікуванні запальні явища затихають, залишаючи після себе дистрофічні зміни в суглобі і оточуючих тканинах.
При ослабленні організму, відсутності або пізньому початку лікування спостерігається подальше прогресування туберкульозу суглоба. Температура шкіри над вогнищем ураження підвищується, контури суглоба згладжуються, утворюється випіт. При подальшому прогресуванні набряк наростає, випіт розтягує капсулу суглоба, стискаючи дрібні судини і нервові закінчення. З'являються болі в дистальному сегменті: при ураженні кульшового суглоба - в колінному суглобі, при ураженні плечового суглоба - в пальцях і кисті. Обмеження рухів стає більш вираженим, кінцівку встановлюється в патологічному положенні, формується захисна больова контрактура.
На тлі активізації місцевого процесу наростають загальні симптоми. Сон хворого стає неспокійним, відзначається виражена втрата апетиту, температура тіла може підвищуватися до 38-38,5 градусів. В цьому періоді через надмірне напруження переповненій рідиною капсули суглоба можливий прорив гною в навколишні м'які тканини. Утворюються натічні абсцеси. в ряді випадків формуються свищі, що обтяжує і ускладнює перебіг туберкульозу суглоба.
Тривалість активної стадії залежить від часу початку лікування. В подальшому загальний стан хворого нормалізується, місцеві симптоми поступово згасають: біль і набряк зникають, контрактура стає менш вираженою, обсяг рухів в суглобі збільшується. Ступінь відновлення функції залежить від стану суглоба (наявності спайок і ділянок рубцового переродження капсули), в важких випадках можуть формуватися артрогенні контрактури. Туберкульозні абсцеси вапнянистими або розсмоктуються. У віддаленому періоді зберігається атрофія м'язів, дистрофія м'яких тканин і деформації, що виникли в результаті руйнування кісток.
Діагностика та лікування туберкульозу суглобів
Туберкулінові проби підтверджують інфікованість пацієнта, але не є підставою для постановки діагнозу туберкульоз суглобів. Основним інструментальним методом діагностики стає рентгенографія. Для більш точної оцінки стадії і вираженості процесу призначають порівняльні знімки здорового і хворого суглобів. У початковій стадії виявляється слабо помітний поширений остеопороз. При малій формі остеопороз посилюється, при вираженій формі стає явним, добре помітним. При свіжому абсцессе змінюються тільки контури навколишніх м'яких тканин, в подальшому тінь абсцесу стає крапчато, а потім повністю обизвествляется. Для детального вивчення кісток і м'яких тканин використовують КТ суглоба.
Загальне лікування туберкульозу суглобів включає в себе раціональний режим, повноцінне харчування і створення умов, що підвищують загальну опірність організму. Хворих направляють в туберкульозні санаторії. Місцеве лікування передбачає повний спокій і розвантаження ураженого відділу кінцівки, протягом усього активного періоду захворювання проводять іммобілізацію гіпсовою лонгетой. Своєчасно розпочата антибактеріальна терапія дозволяє зменшити запальні явища, відмежувати процес і мінімізувати ймовірність розвитку ускладнень. Специфічне лікування туберкульозу суглобів проводиться ортопедами спільно з фтизіатрами і включає в себе прийом стрептоміцину, ПАСК та ізоніазиду, а також препаратів другого ряду - пиразинамида, етіонаміду, циклосерина і т. Д.
При руйнуванні суглобів показано хірургічне лікування. Залежно від стадії і поширеності процесу можливі три варіанти: радикальна операція (видалення туберкульозного вогнища), лікувально-допоміжне хірургічне втручання (створення сприятливих умов для лікування) і подальша корекція виниклих порушень (реконструктивна резекція суглоба, артродез). Як при консервативному, так і при оперативному лікуванні туберкульозу суглобів пацієнтам призначають ЛФК. У стадії активного процесу проводять загальногігієнічних гімнастику, не включаючи до руху уражений сегмент. Після затихання активності поступово починають розробку ураженого відділу і навчають хворого ходьбі.