Трициклічніантидепресанти в профілактиці мігрені. Метісергід в профілактиці мігрені.
Фармакологічна дія трициклічнихантидепресантів складне. Ці засоби пригнічують зворотне захоплення 5НТ і норадреналіну в нервових закінченнях, надають антихолинергический і седативний ефект, а також мають властивості бета-блокаторів.
Рекомендована початкова доза амітриптиліну становить 25-50 мг на ніч. Зазвичай вона добре переноситься. Поступово дозу можна збільшувати, додаючи 25 мг 1 раз в 1-2 тижні до досягнення максимальної дози 300 мг / сут. Необхідна доза препарату визначається терапевтичним ефектом - профілактикою мігрені і виразністю побічних явищ. Терапевтичний ефект амітриптиліну, як і пропранололу, обумовлений не тільки концентрацією препарату в крові, а багато в чому залежить від реакції ідіосинкразії.
Якщо на тлі прийому амітриптиліну у хворого тривають головні болі і немає побічних ефектів, то доцільно продовжувати збільшення дози. При досягненні дози 200 мг / сут. необхідно визначити концентрацію препарату в сироватці. Якщо сумарний рівень амитриптилина і нортриптиліну перевищує 300 мг / мл, дозу слід знизити. Зазвичай добову дозу ділять на кілька прийомів - 50% на ніч, іншу половину - протягом дня.
До побічних ефектів трициклічних антидепресантів відносяться седативну (сонливість) і антихолінергічну дію (сухість у роті, запори, труднощі або уповільнення сечовипускання, порушення акомодації). Занепокоєння і парадоксальна псіхостімуляція у вигляді безсоння спостерігаються у 2-5% пацієнтів. Описані поодинокі випадки розвитку пізньої дискінезії після тривалого прийому трициклічнихантидепресантів, а також зниження порога судомної готовності. Є поодинокі спостереження раптової смерті, пов'язаної з прийомом амитриптилина і имипрамина. Дуже рідко препарати викликають важкі, що загрожують життю порушення серцевого ритму.
Єдиним препаратом групи трициклічних антидепресантів. що мають негативний впливом на серцеву діяльність, є доксепин. Не рекомендується його призначення пацієнтам старше 50 років, які страждають на захворювання серця або мають високий ризик їх розвитку. Слід дотримуватися обережності при призначенні будь-яких Протимігренозний препаратів, зазначених в табл. 49-5, хворим цієї групи.
Деякі фахівці успішно застосовують комбіноване лікування амітриптиліном в дозі 75-150 мг / сут. з пропранололом в дозі 80-160 мг / сут. для профілактики головного болю. Однак в цих випадках зростає ризик розвитку звикання.
Ципрогептадин. Фармакологічно ципрогептадин має трициклічну структуру, але основне його дія - антигістамінний. Випробування показали, що він є ефективним засобом профілактики мігрені, зменшуючи кількість нападів більш ніж на 50% у 45-50% хворих. Потенційні побічні і токсичні ефектів ципрогептадина такі ж, як у амитриптилина, проте в цілому вони менш виражені. Ефективної терапевтичної дозою ципрогептадина вважається 12-24 мг / сут. При призначенні більш 40 мг зазвичай розвиваються побічні ефекти, що вимагають зниження дози.
Вальпроєва кислота. Ефективність вальпроєвоїкислоти в превентивному лікуванні мігрені вперше показана в 1987 році. Спеціальні дослідження підтвердили ці дані, визначивши, що частота головних болів зменшилася наполовину приблизно у 50% хворих, які приймають препарат.
Вальпроєва кислота і її солі (депакин, конвулекс, КОНВУЛЬСОФІНУ, діпромал, апілепсін) добре переносяться хворими. Деякі форми препарату частіше викликають нудоту і подразнення слизової шлунка. До основних побічних ефектів вальпроатов, крім перерахованих вище, відносяться збільшення маси тіла, тремор і випадання волосся. Ці симптоми оборотні і припиняються після закінчення лікування.
Вальпроєва кислота змінює метаболізм карнітину, викликаючи порушення функції печінки, що призводить до підвищення концентрації аміаку в крові. Ризик токсичного ураження печінки вище при комбінованої терапії кількома препаратами, а також у дітей у порівнянні з дорослими. У деяких випадках прийом вальпроатов призводить до пригнічення кістково-мозкового кровотворення.
Рекомендована доза депакина становить 250 мг 2-3 рази на добу. При необхідності можна збільшити дозу до 500 мг 3 рази на добу. Невідомо, чи приводить підвищення дози до збільшення ефективності кошти.
Метісергід - блокатор серотонінових рецепторів, який певною мірою блокує і рецептори норадреналіну. Метісергід служить ефективним засобом профілактики мігрені, зменшуючи частоту нападів більш ніж на 50% у 50-60% хворих. На жаль, у нього дуже багато побічних ефектів, які обмежують застосування. Основні небажані ефекти - нудота і спастичний біль в животі, які турбують не менше 10-20% хворих. Нерідко також відзначаються побічні ефекти, пов'язані зі спазмом судин - мерзлякуватість кистей і стоп, акропарестезіі, поліневропатія, набряки кінцівок. Можливі порушення в психічній сфері - дисоціація мислення, занепокоєння, нервозність і в рідкісних випадках - галюцинації.
У хворих, які приймали метісергід тривалий час (більше двох років), може розвинутися запальний фіброз в ретроперитонеальном просторі, в легких або в міокарді. Зазвичай такі важкі ускладнення спостерігаються у пацієнтів, безперервно використовували метісергід 2-5 років. Хворим, які вживали метісергід більше 6 місяців, рекомендується робити «лікарські канікули» тривалістю, принаймні, один місяць. Загальноприйнята схема лікування наступна: 5 місяців прийому - 1 місяць перерва. Лікування метілсергідом має здійснюватися під систематичним контролем креатиніну в сироватці крові.
Також іноді рекомендують перевіряти стан нирок за допомогою внутрішньовенної ренографии або КТ-дослідження. Примітка: П'ять препаратів, описаних вище (пропранолол, амітриптилін, ципрогептадин, вальпроєва кислота і метісергід), є найбільш ефективними засобами для превентивного лікування мігрені, зменшуючи число нападів мігрені, принаймні, наполовину. Ці дані отримані в дослідженнях, які показали, що у 58% хворих з групи 1500 осіб, що приймають метісергід, у 55% з групи чисельністю 100 чоловік, які приймають амітриптилін, у 51% з групи чисельністю 210 осіб, що приймають пропранолол і у 48% з групи чисельністю 50 чоловік, які приймають ципрогептадин, кількість нападів мігрені зменшилася приблизно на 50%.
Слід зазначити, що не було виявлено чіткого зв'язку між дозами випробовуваних препаратів і їх антімігренозного дією. Відповідно до сучасних уявлень, для профілактичних антімігренозного коштів характерна реакція ідіосинкразії.