Травматичний некроз або травматичний інфаркт міокарда?
Віл. Доків *, Т. Іванов **, В. доків *, П.Павлов *
* Кафедра судової медицини, Кафедра загальної та клінічної патології Медичний університет м Варна, Болгарія, ** Відділення судової медицини та патології багатопрофільної лікарні активного лікування р Сілістра, Болгарія.
У щоденній практиці присутність переломів у грудній області повинне попереджати про можливість травми серця [3,14]. Необхідно звернути увагу, що і тупа грудна травма не виключає можливість при ретельному дослідженні встановити травматичні серцеві зміни [2,11,12,].
Мета цього дослідження - на прикладі опису рідкісного випадку травматичного некрозу міокарда, і на основі вивчення даних літератури, з'ясувати критерії і отдиференцировать поняття. травматичний інфаркт міокарда і травматичний некроз міокарда.
Матеріали і методи дослідження
Чоловік 31 років надійшов до лікарні годину після дорожньо - транспортної пригоди. При клінічному дослідженні методами конвенціональної рентгенології, комп'ютерної томографії та ультразвукової діагностики доведені травми черепа, грудей і живота. На п'ятий день після травми стан хворого різко погіршився і незважаючи на вжиті активні реанімаційні заходи він помер.
Для гістологічного дослідження витягувалися матеріали з внутрішніх органів, з наступною фіксацією в 10% розчині нейтрального формаліну, заливалися в парафін з наступним забарвленням підготовлених зрізів, з товщиною 5 мкм. гематоксиліном і еозином, за Ван-Гизону, азан, методом Perls, Lee [5], фосфовольфрамовой кислотою (РТАН).
Детально вивчили медичну документацію - історію хвороби, епікриз, протокол розтину, а так само матеріали по слідчій справі.
Результати дослідження та обговорення
Морфологічні прояви серцевої травми досить різноманітні, а травматичний некроз міокарда спостерігається в одиничних випадках [6, 10, 11, 12]. Описуються такі зміни як розрив перикарда [14], геморагії ендокарда [14], травматичне ушкодження аортального клапана [9], розриви вінцевих артерій [2], розрив стінки правого шлуночка [4] посттравматическая псевдоаневризма лівого шлуночка [11, 15].
В описуваному нами випадку ми встановили три основні трупи морфологічних змін:
1. Травматичні - сочетанную черепно-мозкову, грудну і черевну травму яка маніфестувалася контузією голови (синцями по внутрішній поверхні м'яких оболонок черепа лівої тім'яної області, vulnus lacero -contusum перед лівим вухом і на верхньому столітті лівого ока.) Контузією грудей (переломами 5, 6,7,8 лівих ребер, синцями по перикарді, епікарді і шчелевіднние дефекти в передньо-латеральної області лівого шлуночка, синцями зовнішньої оболонки висхідної аорти, контузіонние зміни легких і передньої частини зовнішньої оболонки шлунка.) Встановлено так само механічні пошкодження на шкірі в області лівого плеча, лівого передпліччя, в лівій частині спини, і передньої частини лівого колінного суглоба.
В перикарді 240 мл. крові, а в епікарді помірна інфільтрація з лімфоцитів і плазматичних клітин. За передньо - латеральної поверхні лівого шлуночка видно ділянку неправильної форми, розміром 3 х 2 см. Червоно - бурого кольору. На його поверхні види окремі шчелевідннийе розриви довгої до 0.6 см. У підлягає частини вся стінка шлуночка з деструктивними змінами міокарда, різко відмежований від сусідньої тканини. Інтиму коронарних артерії - без змін.) При гістологічному дослідженні міокарда, крім великої зони некрозу і початком формування грануляційної тканини по його периферії, у віддалених зонах лівого шлуночка встановили мікроділянки з різними типами некротичних змін, від парціального некрозу цитоплазми, до некрозу невеликих груп кардіоміоцитів
2. Супутні травму зміни:
У легких, виявлені ціаноз, стаз, ділянки крововиливів в паренхіму, ділянки з гострої емфіземи, ателектазом. дистелектаз і альвеолярним набряком. Описуються [1], подібні зміни, хоча і в більш ранній період після травми. У разклоненіях легеневої артерії встановлені змішані тромби, а в судинах малого калібру клітинна емболія.
У печінці множинні центролобулярние некрози, ціаноз, відкладення ліпофусцину в цитоплазмі гепатоцитах.
У ниркових канальцях важкі дистрофічні зміни епітелія, а в стромі - ціаноз.
У мозку крім набряку і ціанозу, поодинокі невеликі діапедезні крововиливи.
3. Фонові стани: морфологічні прояви гіпертонічної хвороби, хронічний бронхіт. У багатьох ділянках видимі нетравматичний зміни міокарда як перівазальний склероз і липоматоз, гіпертрофія, дегенеративні зміни і перинуклеарний відкладення ліпофусцину в кардіоміоцитах.
Описуються три види ускладнень ТНМ з яких в нашому випадку ми встановили два - тампонаду [3], і асцит [4]. Естли не настав розрив стінки шлуночка можливий розвиток гідроперикарда [3, 4]
клітинну емболію легенів, тромбоемболію легеневої артерії, гострий емфізем. ателектаз, крововиливи і альвеолярний набряк легенів, набряк мозку, центролобулярної некроз печінки, ціаноз внутрішніх органів.
Нелзя не враховувати і фонові стани - гіпертонічна хвороба (гіпертрофія стінки лівого шлуночка, перівазальний склероз і липоматоз міокарда, гиалинизация артеріол мозку і нирок), хронічний бронхіт. Існують три групи можливого результату серцевої травми і зокрема ТНМ які ставлять ряд додаткових завдань перед судово-медичним експертом щодо судово-медичної кваліфікації поразок:
1.Смертельний [2, 10, 11].
2.Смертельний, з можливістю переживання певний час після травми [6, 14, 15].
3.Пережіваніе [3, 4, 7, 8, 9, 12].
У нашому випадку потерпілий прожив 5 діб після аварії і його можна зарахувати до другої групи можливих результатів ТНМ.
Як добре відомо поняття інфаркт дефинирует як вид ангиогенного некрозу. Описані випадки з ТНМ як у віці 18 місяців [6], так і 21 [4] і 30 [9] річного віку без яких би то не було даних про часткову або повну закупорку коронарних артерій, ні навіть такі зміни інтими, які могли б привести до ішемії відповідного ділянки. Тому ми вважаємо неправильним застосування терміна травматичний інфаркт міокарда.
З огляду на наші спостереження і дані літератури, ми пропонуємо наступні критерії для діагнозу травматичний некроз міокарда
1. Травматичні пошкодження і зокрема грудна травма, а так само супутні травму зміни внутрішніх органів.
2. Відсутність закупорки вінцевих артерій і важких змін їх інтими які могли б стати причиною гострої міокардной ішемії.
3. Багато-вогнищевий характер некрозу міокарда та центролобулярние некрози печінки.
З огляду на пропоновані критерії, за етіологічним принципом, можна з упевненістю поставити діагноз ТНМ підкреслюючи травматичний, а не ангіогенного - ішемічний характер некротичних міокардних змін.
6. Marino TA, Langston C.Cardiac trauma and the conduction system: a case study of an 18-month-old child.// Arch Pathol Lab Med. 1982, 106 (4): 173-4
12. Schon H, Kuhn M, Allemann J, et al.Traumatic myocardial infarct. Report of 3 cases Schweiz Med Wochenschr.// 1986 15; 116 (7): 218-21
Підписуйтесь на наш Telegram. щоб бути в курсі важливих новин медицини