Розриви серця при інфаркті міокарда. Причини розриву серця при інфаркті міокарда.
Цю групу ускладнень інфаркту міокарда становлять розриви вільної стінки серця (80% від загального числа розривів) або міжшлуночкової перегородки (15%), гостра мітральна регургітація внаслідок розривів сосочкових м'язів (5%)
Розриви серця виникають при інфаркті міокарда в 3% випадків, частіше в перший тиждень (в 50% випадків) першого, як правило, переднього обширного трансмурального «ІМ з зубцем Q» і у літніх жінок Надалі ризик розвитку розриву знижується в міру формування постінфарктного рубця розриви серця є причиною летальності в 15% випадків і займають 3-е місце після ФЖ і КШ Частота розривів серця різко збільшується в міру старіння людини і становить близько 4% у осіб до 50 років, 20% - у хворих у віці 50-59 років , більше 30% - у осіб старше 60 років Вероятнос ть розриву серця не залежить від розміру зони некрозу З високим ризиком розвитку розриву серця пов'язані похилий вік, жіноча стать, перший передній великий трансмуральний ІМ з більш ніж 20% зоною ураження ЛШ, слабкий розвиток колатерального кровообігу, нижня локалізація ІМ, наявність АГ або ЦД в анамнезі, надмірна рухова активність у гострий період ІМ, проведення ТЛТ пізніше 14 годин від початку розвитку ІМ
Розриви серця зазвичай відбуваються в інтервалі від першої доби ІМ до 3 тижнів і мають два піки в перші 24 год і на 4 7-й день від початку ІМ Переважна частина хворих з розривами серця гине від гемоперикарда протягом декількох хвилин розриви серця можуть бути
• ранніми (виникають частіше, в 80% випадків), пік - 3-5-й дні ІМ, коли ще немає рубцювання,
• пізніми - внаслідок стоншування некротизированного ділянки,
• підгострими (протягом декількох годин з клінічними симптомами наростаючої тампонади серця, коли ще можливо допомогти хворому),
• гострими, одномоментними (з гострою гемотампонаде) Зовнішні розриви вільної стінки ЛШ серця (зустрічаються у 2-10% хворих на ІМ) із закінченням крові з ЛШ в порожнину перикарда (швидко заповнює її) і розвитком тампонади серця, частіше виникають між 1-м і 21-м днем і зустрічаються в зоні великого (більш 20% площі міокарда) трансмурального ІМ передньої стінки або заднебоковая сегмента ЛШ (особливо у гіпертоніків) і в 10-20% випадків відповідальні за лікарняну летальність від ІМ ЛШ схильний до таких розривів у 7 разів частіше , ніж ПЖ Вони часті у літніх жінок (Старше 60 років) між 1-м днем і 3 тижнями трансмурального ІМ і у гіпертоніків При проведенні тромболізису або ПЧ-КА це ускладнення може наступити протягом перших 12 годин від початку ІМ Нерідко воно не розпізнається за життя і верифицируется на секції Ці розриви класифікуються наступним чином
• 1-й тип - несподіване щелевидное порушення цілісності міокарда через всю його товщу,
• 2-й тип - місце ерозії охоплює зону інфаркту міокарда з поступовим поглибленням розриву,
• 3-й тип - розрив, пов'язаний з наявною помилкової аневризмою ЛШ
Виділяють і інші три типи розривів з'являється протягом перших 24 годин і охоплює всю стінку серця, що виникає внаслідок ерозії міокарда в зоні некрозу, що формується пізно і локалізується на кордоні зони некрозу і здорової тканини
Велика частина цих розривів відбувається в перші 1-4 дня (половина - в першу добу), в період максимальної миомаляции і стоншування міокарда (запальний приплив нейтрофілів в зону ІМ, подальше розм'якшення і інтенсивне розсмоктування некротичних мас), коли репаративні процеси тільки починаються ( « де тонко, там і рветься »)
Причини розривів міокарда витончення стінки ЛШ, ослаблення міокарда в зоні ішемії, виражений некроз, потрапляння крові в зону ішемії (що послаблює міокард); несприятливий вплив фибринолитиков на деградацію колагену і його синтез; абсорбція колагену внаслідок напливу лімфоцитів в зону ІМ; поганий розвиток колатералей; неадекватне моделювання міокарда; навантаження на стінку міокарда в «жорсткої» зоні некрозу в період систоли і розриви мікроструктур міокарда; зберігається високий артеріальний тиск в перші дні ІМ; пізня госпіталізація (12-24 год); зберігається кашель, блювота або стан псіходвігательного збудження; поширений ІМ (більше 20% площі міокарда); можливе продовження ІМ (пізні розриви).
Ранні розриви серця виникають частіше при великих «ІМ з зубцем Q», на кордоні між скорочується (нормальним) інекротизованих міокардом. Пізні розриви частіше виникають в центрі гострої аневризми (де немає міокарда, а є тільки перикард). Ранній тромболізис зупиняє трансмуральний некроз міокарда і знижує ризик розриву зовнішньої стінки серця.
Розрив вільної стінки ЛШ частково викликаний і тромболізису. Так, летальність серед хворих, які отримували тромболітики, була трохи вищою в перші 24 год і частково обумовлена більш частими розривами стінки ЛШ. Найчастіше виникають розриви бічної стінки ЛШ, але може бути і розрив нижньої стінки міокарда.
Характеристика хворих. вік старше 60 років, перший ІМ, відсутність СН, довготривале підвищення інтервалу ST на ЕКГ, тривала, рецидивна біль в грудній клітці, колапс або повільне зниження АТ, або електромеханічна дисоціація.
Клінічні прояви зовнішнього розриву серця залежать від швидкості розриву і представляють катастрофічний синдром, що приводить до неминучої смерті. У ряді випадків може розвиватися неповний розрив міокарда. Тоді в цій зоні формуються тромб і гематома, що запобігає появі гемоперикарда. Згодом в тому місці виникає псевдоаневризма (сполучається з порожниною ЛШ), яку виявляють на ЕхоКГ.
Якщо виникає швидкий і масивний розрив (і електромеханічна дисоціація), то смерть від гемотампонади серця настає миттєво: хворий скрикує, хапається за серце від резчайшей болю (часто в період кашлю), втрачає свідомість і вмирає за кілька хвилин (це найчастіший варіант, спостерігається в 80% випадків). У період, що передує розриву стінки ЛШ, можуть з'являтися: некупіруемая (не реагує на введення ЛЗ) інтенсивний біль в серці з частою іррадіацією в межлопаточную область, виражена клінічна симптоматика КШ, обумовлена швидко наростаючою тампонадою серця. Іноді розрив міокарда може бути першим проявом недиагностированного ІМ. На ЕКГ в цей період відзначають ознаки великого ІМ з вираженим підвищенням сегмента ST і наявністю зубця Q в двох і більше відведеннях.
Зміст теми «Принципи лікування інфаркту міокарда. Ускладнення інфаркту міокарда. »:
розрив серця
Розрив серця - це дуже тяжке і смертельне ускладнення інфаркту міокарда, яке реєструється у 2 - 8% хворих з інфарктом міокарда.
Найчастіше розриви серця трапляються в перші 5 - 7 діб інфаркту міокарда (того, що сталося вперше).
За спостереженнями практикуючих лікарів кардіологів, які працюють з пацієнтами в інфарктних відділеннях, повторний інфаркт рідше ускладнюється розривом серця, тому, що рубець, що утворився від попереднього інфаркту, більш стійкий до нестачі кисню (гіпоксії, ішемії), чому не пошкоджена (рідна) тканину серця. Тому існує думка, що перший інфаркт більш небезпечний в плані розриву, ніж повторний. # 038; nbsp # 038; nbsp
Але все в цьому світі відносно і в кожному окремому випадку протягом інфаркту може бути непередбачуваним. Для того щоб знати, кому більше загрожує розрив серця слід виділити фактори ризику розвитку розриву серця.
Розрив серця клініка
Одним з грізних ускладнень аневризми є розрив серця.
Розрив серця являє собою наскрізне порушення цілості зазвичай всіх верств серця, що виникає, як правило, в результаті обширного трансмурального інфаркту міокарда. Одна з важливих причин летального результату. Зовнішній розрив серцевого м'яза становить 10 - 15% всіх причин смерті при інфаркті міокарда. Загроза його розвитку у хворих на гострий інфаркт міокарда становить 2 - 4%. Внутрішні розриви (розрив міжшлуночкової перегородки, відрив папілярної м'язи) виявляються значно рідше (в 5 - 10 разів), ніж зовнішні, приводячи в 1,1 - 1,4% випадків до летального результату. Частота розривів на великому секційному матеріалі становить від 6,3% в останні роки - до 17,4% випадків (3,7% по відношенню до всіх хворих).
Причини виникнення розриву серця
Ускладнення сприяють вік старше 60 років, широту інфаркту та наявність гострої аневризми серця, фізичне й емоційне напруження, недотримання режиму щадіння серця в гострий період хвороби. Чіткої залежності виникнення розривів серця від статі, первинного або вторинного характеру інфаркту міокарда, наявності гіпертонічної хвороби та цукрового діабету, вираженої недостатності кровообігу, застосування антикоагулянтів немає. Все ж вважається, що при високому артеріальному тиску можливість розриву серцевого м'яза при інших рівних умовах більш імовірна.
Найчастіше розриви серця виникають між 2-м і 14-м днями від початку захворювання. в період максимальної виразності явищ миомаляции: в 23,8 - 36,8% випадків - в перші 5 днів із зниженням на 6-ту добу до 12,5%, на 7-е - до 5,6% і після 7-х діб - до 7,2%. Після закінчення 2 тижнів можливість ускладнення різко зменшується.
Смерть при розриві серця
Смерть найчастіше настає раптово внаслідок рефлекторної зупинки або тампонади серця (здавлення серця кров'ю, яка заповнила порожнину перикарда, в результаті чого настає його зупинка). Якщо хворий переживає момент прориву крові в перикард, то спостерігається клінічна картина шоку. Тривалість життя хворого обчислюється хвилинами, рідше годинами. В останньому випадку виражені ознаки тампонади серця: ціаноз верхньої половини тіла, а потім і всього тулуба, різке набухання шийних вен, малий частий пульс, зниження артеріального тиску, зміщення меж серця і ін.
Діагностика утруднена через раптове розвитку симптомів, що спостерігаються у випадках раптової смерті на грунті інфаркту міокарда внаслідок інших причин (фібриляція шлуночків, асистолія, тромбоемболія легеневої артерії).
Розрив міжшлуночкової перегородки
Розрив міжшлуночкової перегородки при інфаркті міокарда діагностується за такими основними ознаками: 1) поява грубого систолічного, а можливо, і діастолічного шуму в третьому і четвертому міжребер'ї зліва від грудини або у верхівки серця; 2) поява і наростання гострої недостатності кровообігу по правошлуночковою типу з відповідною клінікою (набухання вен шиї, збільшення печінки, поява в подальшому периферичних набряків) і електрокардіографічної картиною перевантаження правих відділів серця; 3) ознаки порушення предсердно-шлуночкової і внутрішньошлуночкові провідності. Більшість хворих з розривом міжшлуночкової перегородки вмирають в терміни від 6 до 33 днів, деякі живуть місяці і роки.
Відрив сосочкових м'язів
Розрив (відрив) сосочкових м'язів характеризується раптовою появою грубого систолічного шуму внаслідок гостро розвивається недостатності мітрального клапана. Одночасно розвиваються ознаки шоку і наростаючою недостатності кровообігу по левожелудочковому типу. Тривалість життя хворих не перевищує доби.