Найхарактернішим симптомом інфаркту міокарда є біль. Болі в типових випадках локалізуються в лівій частині грудної клітини, за грудиною, іноді у верхній частині живота або під лопаткою. Класичним випадком вважається сильна загрудинний біль, тривалістю понад 30 хвилин, не знімається нітрогліцерином (НЕ нітратами!). Іноді, на жаль, в популярних посібниках трапляються опису клініки інфаркту, в яких вказана, що біль "не знімається нітратами". У поняття нітратів входять і нітропрепарати тривалої дії, такі як сустак або нитронг, тому такий опис може тільки вводити людину в оману. Йдеться тільки про препарат дуже швидкої дії - нітрогліцерині.
Навіть нитросорбид, застосовуваний під язик, як нітрогліцерин, не є достатньо швидким препаратом, хоча і його можна використовувати, якщо під рукою немає нітрогліцерину. Правда, подібна типова картина буває далеко не завжди, і далеко не кожен випадок подібних болів обумовлений розвиваються інфарктом міокарда. Іноді замість болю з'являється відчуття печіння, помірного тиску, стиснення за грудиною, в грудній клітці.
Часто болю протікають хвилеподібно, які тривалий час, то кілька слабшаючи, навіть припиняючись, то знову посилюючись. Часто болю не мають чітких меж і носять розлитої, поширений характер. Вважається, що болі при інфаркті не повинні бути пов'язані з актом дихання. Однак це буває не завжди і, на жаль, часто призводить до запізнілої діагностики інфаркту міокарда, так як лікарі не асоціюють ці болі із серцевою патологією. Це тим більш прикро, що подібна симптоматика буває, як правило, при великих і глибоких інфарктах міокарду і пояснюється виникають реактивним подразненням плеври.
Крім больового синдрому для інфаркту міокарда характерні й інші ознаки, такі як зниження артеріального тиску (в ряді випадків інфаркт міокарда може протікати при підвищеному тиску, особливо у гіпертоніків відносно молодого віку, але це зустрічається рідше, і в цьому випадку падіння артеріального тиску відбувається відстрочено, через кілька годин і навіть днів).
Зниження АТ залежить від падіння скорочувальної здатності серця, коли ділянки міокарда, що потрапили в інфарктну зону, втрачають свою здатність до скорочення і перестають працювати. Звідси зрозуміло, що чим більше зона інфаркту, тим виражене буде падіння скоротливості серця і тим значніше буде зниження артеріального тиску.
Таке грізне ускладнення інфаркту міокарда, як кардіогенний шок розвивається тільки при дуже великих і глибоких інфарктах, коли зі скорочення вимикається до 40% і більше робочого міокарда. Чим нижче рівень артеріального тиску у хворого з інфарктом міокарда, тим серйозніше прогноз захворювання. Одночасно з падінням артеріального тиску може розвиватися і почастішання ритму, тахікардія. Знову ж таки зазначу, тахікардія виникає не завжди, і не завжди це несприятлива ознака, але, все ж, небезпека аритмій у хворого без почастішання ритму помітно вище, ніж у того, у кого розвивається помірна тахікардія.
Часто у хворих розвиваються і вегетативні порушення: м'язове тремтіння, нудота, блювота, порушеннями сечовипускання, холодний піт, задишка. Хворі відчувають страх смерті, виражене занепокоєння, тривогу, іноді розвиваються навіть психічні порушення. Ці зміни можуть залежати від розмірів ураженого вогнища (внаслідок адекватної розміром некрозу гиперкатехоламинемии, т. Е. Збільшення викиду в кров гормонів - адреналіну і інших) або, рідше, не носити прямої кореляції з розмірами некрозу.
У будь-якому випадку, не варто особливо орієнтуватися на вегетативно-психічні зміни при оцінці тяжкості інфаркту (хоча, звичайно, тяжкість стану хворого безпосередньо залежить і від ступеня вираженості подібних явищ). Крім того, існують і кілька різних психологічних реакцій людини на що виникає у нього інфаркт міокарда. Мається на увазі не тільки перша реакція у вигляді страху, невпевненості в благополучному результаті і т.д. але і подальші зміни в психіці, безпосередньо пов'язані з розвитком хвороби і усвідомленням людини свого стану.
Тут є дуже багато різних нюансів, але потрібно знати, що існують нормальні (адекватні) психологічні реакції і патологічні (невротичні) психологічні реакції на захворювання.
Нормальні психологічні реакції на що виникає інфаркт можуть бути трьох типів: знижена психологічна реакція (з елементами анозогнозии - заперечення), середня реакція і підвищена психологічна реакція.
При зниженій реакції відзначається недостатньо критична оцінка свого стану, кілька підвищений настрій не відповідає ситуації, однак не порушується поведінка хворого, немає психопатологічних симптомів, немає відмови від лікування, тому така реакція може вважатися адекватною, нормальною. Таке, свого роду "заперечення захворювання" може бути і своєрідною психологічною реакцією людини на хворобу, проте такі хворі мають потребу в гарній психологічній роботі з боку лікаря. Вони схильні до недооцінки свого стану, що може призводити до порушення з їх боку режиму і лікарських приписів.
Підвищена психологічна реакція також не супроводжується психопатологічними порушеннями поведінки і також вважається нормальною (хоча і надлишкової) реакцією на хворобу. При цій реакції фон настрою, навпаки, знижений, хворі схильні песимістично розглядати свої перспективи на одужання і подальшу долю. Такі хворі часто недовірливі, ретельно стежать за своїм станом, стурбовані своєчасним прийомом ліків і дотриманням рекомендацій.
Часто вони цікавляться народними і нетрадиційними методами лікування (нагадую, що мова йде не тільки про гострої реакції на виникнення інфаркту, але і про досить тривалої реакції, що формується у хворих, які перенесли подібну серцеву катастрофу). Необхідно ретельно і сумлінно працювати з такими пацієнтами, щоб сформувати у них нормальне, адекватне ставлення до свого здоров'я (і до своєї хвороби). Налаштувати їх на одужання, сформувати у них позитивну позицію, не допускати того, щоб такі хворі більше довіряли недобросовісним "цілителів", ніж кардіологів, подібні захворювання накладають вкрай високу відповідальність на лікаря і неграмотне, безвідповідальне лікування тут неприпустимо.
При середній психологічної реакції ставлення хворого до свого здоров'я цілком свідоме, він адекватно здатний оцінювати свій стан, правильно ставитися до лікарських приписами. Вони усвідомлюють серйозність становища, проте не впадають у відчай і депресію. На жаль, подібна реакція зустрічається не так часто, як хотілося б, оскільки саме захворювання досить серйозно і одне слово "інфаркт" вже формує у людей відповідні асоціації.
Патологічні реакції на інфаркт міокарда, як правило, зводяться до п'яти типів:
1) кардіофобіческой реакція. Хворі відчувають страх "за серце", боязнь повторних інфарктів, раптової смерті від серцевого нападу. З'являється страх навіть перед мінімальною фізичною активністю. Страхи можуть з'являтися (або різко посилюватися) раптово, часто вони супроводжуються вегетативними проявами - тремтінням в тілі, пітливістю, слабкістю, серцебиттям в серце. Особливістю таких реакцій є те, що вони дуже погано піддаються раціональному переконання і роз'ясненнями. Звичайно потрібно терпляча, тривала психотерапевтична робота в поєднанні з медикаментозною терапією.
2) Депресивна реакція. Пригнічений, пригнічений настрій, апатія, безнадія, песимізм, невіра у власне одужання, тенденція бачити все в похмурих тонах. Подібна реакція рідко, але може досягати досить вираженому ступені, і тоді потрібна термінова консультація психіатра, так як на цьому фоні можуть виникати суїцидальні думки. До цього тлі може додаватися тривога (варіант депресивної реакції - тривожно-депресивна) за справи, залишені на роботі, за благополуччя сім'ї, за результат захворювання, і тоді в психічному статусі наростають внутрішня напруженість, дратівливість, неспокій, порушується сон.
Такі хворі нерідко вельми докучають родичам і медперсоналу своїми нескінченними питаннями і тривогами, але саме вони, як ніхто, потребують уважного, турботливого і терплячому ставленні. Іноді саме неправильна поведінка медиків в тій чи іншій мірі провокує розвиток депресивних реакцій у хворих.
3) Іпохондрична реакція. Явна переоцінка тяжкості свого стану, невиправдане занепокоєння за своє здоров'я, безліч різноманітних скарг, виражена невідповідність між числом скарг і незначністю об'єктивних змін, надмірна фіксація уваги на своїх відчуттях. Елементи іпохондрії можуть спостерігатися у досить великого числа осіб, які перенесли інфаркт, але до ступеня клінічної стадії це доходить порівняно нечасто.
4) Істерична реакція. Для хворого характерний егоцентризм, демонстративність, емоційна лабільність (рухливість), прагнення привернути до себе увагу оточуючих, викликати співчуття. Спостерігаються вегетативні розлади, особливо "на публіці". У особливо істероїдних особистостей можуть розвиватися виражені неврологічні порушення, аж до "істеричного паралічу", з розвитком характерною неврологічної симптоматики. Правда, серед людей, які перенесли інфаркт, виражена істерична реакція зустрічається вкрай рідко.
5) анозогнозіческій реакція. Заперечення хвороби з ігноруванням лікувальних рекомендацій і грубими порушеннями режиму. Незважаючи на те, що зустрічатися з такими хворими реально доводиться нечасто, за статистикою, кожен десятий випадок патологічних реакцій на інфаркт, полягає в запереченні свого захворювання. Працювати з такими хворими завжди дуже складно, тут велику роль відводиться оточенню хворого, його сім'ї.
Таким чином, ми розглянули первинні нормальні і патологічні реакції на гострий інфаркт міокарда. Ці реакції розвиваються безпосередньо в гострий період інфаркту міокарда, а також під час перебування хворого в стаціонарі. Після того, як хворий виписується із стаціонару і потрапляє додому, психологічна ситуація навколо хворого, а також психологічний стан самого хворого, змінюється. Настає друга фаза психологічної реакції на інфаркт міокарда.
Якщо в період стац. лікування хворий повинен адаптуватися безпосередньо до самого факту наявності у себе важкого захворювання, з досить несприятливим прогнозом і хронічним перебігом, то після виписки хворий повинен адаптуватися вже до наслідків хвороби. Психологічний стан в цей період досить часто погіршується. У стаціонарний період хворий постійно оточений увагою, турботою, знаходиться під постійним лікарським наглядом, знаходиться в лікарняних умовах, де повсякденні турботи відходять як би на другий план. Після виписки ж, він стикається з численними життєвими проблемами - сімейними, побутовими, виробничими і т.д.
Виникає тривога з приводу подальшого життя, - чи буде він переведений на інвалідність, як існувати далі, які навантаження для нього можуть бути небезпечні і чим він зараз може займатися, що буде з його родиною і багато інших проблем дуже сильно впливають на психологічний стан хворого. Більш того, відсутність щоденного лікарського контролю також сприяє занепокоєння за своє здоров'я.
До того ж, не секрет, що в наших поліклініках практично ніхто психологічним станом здоров'я таких пацієнтів не цікавиться і не займається, і хворі, найчастіше, залишаються один на один зі своїми проблемами. Типи психологічних реакцій відповідають типам розглянутих нами первинних психологічних реакцій. Первинні реакції можуть в таких випадках посилюватися, до наявної картині можуть приєднуватися симптоми інших реакцій - з'являються змішані клінічні типи реакцій.
Однак, при правильно обраної тактики лікування, вже наявні психологічні реакції найчастіше нівелюються, поліпшується загальне самопочуття, зменшуються симптоми психічної астенії, з'являється впевненість у своїх силах. У багатьох випадках цьому сприяє триступенева схема реабілітації: стаціонар - санаторій - поліклініка.
Отже, з психологічними особливостями клінічною картиною розвивається інфаркту міокарда ми більш-менш розібралися. Нагадаю, що, крім психологічних нюансів, ми розглянули особливості больового синдрому інфаркту міокарда та прояви порушень у вегетативній сфері організму.
Ще одна група симптомів обумовлена всмоктуванням некротичних мас з ураженого міокарда. Ці симптоми відображають розміри зони некрозу і динаміку що відбуваються в ній змін, їх нерідко об'єднують терміном резорбціонний синдром.
Зокрема, вже в кінці першої-початку другої доби починає підвищуватися температура тіла. Це пов'язано з резорбцією (тобто всмоктуванням в кров) некротичних мас. Потрапляючи в кров, ці некротичні маси розносяться по організму, викликаючи своєрідне отруєння організму, його інтоксикацію. Тому поява температурної реакції після важкого больового нападу має велике діагностичне значення, особливо при диференціальної діагностики з важким приступом стенокардії.
Температура тіла досягає максимальних величин на 2-4-е добу, зазвичай не перевищує 38-39 ° С і при неускладненому перебігу нормалізується в другій половині першого тижня, іноді до кінця її. Деякі клініцисти вважають, що за ступенем гіпертермії (підвищення температури тіла) можна судити про розміри вогнища некрозу і, отже, прогнозувати перебіг інфаркту міокарда.
В якійсь мірі це дійсно так, проте гіпертермія в значній мірі залежить від загальної реактивності організму. Зокрема, навіть при дуже великих вогнищах некрозу в літньому і старечому віці, а також у ослаблених осіб з важкими супутніми захворюваннями вона може підвищуватися несуттєво, а відновлювальні процеси в зоні некрозу, рубцювання інфаркту міокарда при цьому протікають мляво і повільно.
Наявність температурної реакції понад тиждень може вказувати на те, що протягом інфаркту міокарда стає несприятливим, що виникає затяжне або рецидивуючий перебіг або що він ускладнився тромбоемболією, пневмонією, іншими захворюваннями. При більш тривалому підвищенні температури можливий розвиток постінфарктного синдрому (синдром Дресслера) або інших ускладнень. Вже до кінця першої доби інфаркту міокарда по периферії вогнища некрозу скупчуються лейкоцити, переважно нейтрофіли, що володіють найбільшою активністю.
В цей же час в периферичної крові виявляється лейкоцитоз з нейтрофільний зсув вліво. Лейкоцитоз в більшій мірі, ніж температура, відображає розміри некротичного вогнища, однак абсолютної залежності між цими показниками не існує. У деяких випадках виражена лейкоцитарна реакція навіть при великому інфаркті міокарда відсутня, що може свідчити про дуже слабку реакцію організму на різноманітні стресові фактори і зустрічається у літніх і старих людей, а також в ослабленому організмі. Відсутність адекватної реакції лейкоцитів на розвиток інфаркту міокарда може зумовити недостатню активність репаративних (тобто відновних, загоюють) процесів і затяжний перебіг захворювання.
Важливо відзначити, що в перші дні розвитку інфаркту міокарда в периферичної крові значно знижується кількість еозинофілів аж до їх повного зникнення - анеозінофілія. У міру інтенсифікації репаративних процесів їх число збільшується. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) починає зростати через 1-3 діб після виникнення захворювання і зберігається на підвищеному рівні 3-4 тижні, іноді довше. Нормалізація ШОЕ зазвичай вказує на завершення неспецифічного запального процесу в зоні некрозу.
Збільшена ШОЕ пізніше цих строків свідчить або про затяжному або рецидивуючому перебігу інфаркту міокарда, або про приєднання ускладнень. У зв'язку з тим що число лейкоцитів в кінці першої - початку другого тижня з моменту початку інфаркту міокарда знижується, а ШОЕ ще продовжує зростати, криві, що відображають динаміку даних показників, перетинаються. Цей типова ознака інфаркту міокарда прийнято називати "ножицями".
Ішемічна хвороба серця 1
Форми ішемічної хвороби серця. 2
Перша форма ІХС 2
Друга форма ІХС 2
Недостатність кровообігу 3
Раптова коронарна смерть. 3
Передвісники раптової смерті. 5