Вивихи тазостегнового суглоба відбуваються під впливом непрямої травми значної сили. Зустрічаються вони порівняно рідко, переважно у чоловіків у молодому і середньому віці.
Залежно від розташування вивихнутою голівки стегна по відношенню до кульшової западини розрізняють чотири основних види вивиху стегна: 1) задненижней, або сідничний: 2) задньоверхніх, або клубової; 3) передньонижні або запірательний; 4) передневерхній, або надлонном.
Інші атипові (над- і подвертлужний) види вивихів зустрічаються дуже рідко.
Найбільш часто спостерігаються задні - клубові і сідничні - вивихи стегна.
Симптоми і розпізнавання. Вивихи стегна супроводжуються сильними болями. Хворі лежать на спині, рідше на здоровій стороні. Активні рухи в тазостегновому суглобі неможливі. Нога зазвичай знаходиться в фіксованому та характерному для даного виду вивиху положенні. Спроба пасивно вивести кінцівку з такого становища супроводжується болем, причому виявляється характерний для вивиху симптом пружної непіддатливості.
Нога при клубової вивиху стегна знаходиться в злегка зігнутому, наведеному і ротирована всередину положенні; вкорочення її досягає 5-7 см. Відзначається різко виражений лордоз. Великий крутив прощупується високо. Під пупартовой зв'язкою визначається западіння, а ззаду і догори від кульшової западини іноді видно виступ і прощупується змістилася головка стегна.
При сідничного вивиху на відміну від клубового нога різко зігнута, приведена і ротирована всередину. Скорочення незначне: до 1-2 см. Чітко виражений лордоз. Великий крутив розташований трохи вище Розер-нелатоновской лінії. Під пупартовой зв'язкою визначається западіння, а ззаду і донизу від вертлюжної западини - виступ; іноді прощупується змістилася головка.
При надлонном вивиху кінцівку випрямлена, злегка відведена і ротирована назовні. Скорочення ноги незначне. Під пупартовой зв'язкою видно виступ і добре прощупується головка стегна. Великий крутив не прощупується. Ззаду визначається западіння. Змістилася головка здавлює судини, внаслідок чого пульс на периферичних судинах зникає або ослаблений. Нога в більшості випадків синюшна.
При запирательном вивиху нога зігнута, відведена і ротирована назовні. Укорочення ноги немає або воно незначне, а в деяких випадках нога здається подовженою. В області запирательного отвори видно виступ, іноді вдається промацати головку стегна. Великий крутив не прощупується.
Вивихи стегна в більшості випадків діагностувати неважко. Диференціювати їх слід від удару тазостегнового суглоба, перелом шийки стегна і центрального вивиху стегна. Основне значення для розпізнавання має рентгенологічне дослідження, завдяки якому вдається точно визначити вид вивиху.
Лікування. Вправляти вивих стегна легше під наркозом або спинномозковим знеболенням.
Місцеве знеболювання застосовується в поєднанні з підшкірним введенням 1-2 мл 1% розчину морфіну.
При вправленні задніх вивихів хороші результати дає спосіб Джанелідзе.
Мал. 113. Етапи вправляння вивиху стегна по Джанелідзе. а - перший етап; б - другий етап.
Спосіб Джанелідзе (рис. 113). Хворого укладають на перев'язувальний стіл животом вниз таким чином, щоб пошкоджена нога звисала зі столу. Обидві передневерхние ості і лобок повинні щільно прилягати до столу; під ості підкладають невеликі мішечки, з піском. Хворий повинен залишатися: в такому положенні протягом 10 20 хв. Помічник хірурга тиском рукою на крижі фіксує таз. Після цього хірург згинає ногу хворого в колінному суглобі і. одночасно кілька відводить і ротується її назовні. Він стає між столом і ногою хворого, потім натискає вниз своїм коліном на підколінну ямку вивихнутою кінцівки. В результаті головка стегна підводиться вертлюжної западині і з характерним клацали звуком прослизає в неї.
Спосіб Кохера. Хворого укладають на спину на перев'язному столі або на підлозі. В останньому випадку під хворого підкладають матрац або ковдру. Помічник утримує таз хворого двома руками, покладеними на обидві ості клубових кісток. Хірург згинає пошкоджену кінцівку під прямим кутом в колінному і тазостегновому суглобах і виробляє витягування вертикально вгору в напрямку осі стегна. Дуже часто в цей момент чути характерний клацали звук, який вказує на те, що вивих вправо. Якщо вправити вивих не вдалося, то, продовжуючи плавно проводити витягування вгору, підсилюють ротацію стегна всередину, потім кілька ротирують його назовні, відводять і розгинають. При хорошому знеболюванні і розслабленні м'язів таким шляхом вдається вправити задні вивихи стегна.
Н. І. Кефер запропонував застосовувати наступний прийом для вправляння вивихів стегна. Хворого кладуть на підлогу. Помічник фіксує таз двома руками. Хірург стає на коліно, а іншу ногу згинає під прямим кутом і підводить під підколінну ямку вивихнутою ноги. Користуючись гомілкою постраждалої кінцівки як важелем, він натискає на дистальний кінець гомілки і виробляє таким чином витягування стегна вгору, одночасно з цим ротіруя і відводячи, ногу. Цим простим прийомом часто легко вдається вправити задній вивих. Значно важче вправляються передні надлонном і запірательние вивихи.
Виправлено надлонном вивиху. Хворий лежить на спині на перев'язному столі або на підлозі. Помічник утримує таз двома руками, покладеними на обидві ості клубових кісток. Методика вправляння складається з трьох етапів. Перший етап: хірург згинає постраждалу кінцівку в колінному суглобі, виробляє витягування за гомілка догори в напрямку поздовжньої осі стегна і максимально ротується кінцівку назовні. В результаті цього головка стегна відходить допереду від лобкової кістки. Другий етап: продовжуючи витягування ротированной назовні кінцівки, хірург поступово призводить, згинає і ротується її всередину. Таким шляхом головка стегна підводиться до передневерхнюю краю вертлюжної западини. Третій етап: не припиняючи витягнення наведеної, зігнутою і ротированной всередину кінцівки, хірург розгинає і відводить її, в результаті чого головка стегна зісковзує в вертлюжної западини.
Виправлено запирательного вивиху. Хворий лежить на спині на перев'язному столі або на підлозі. Помічник фіксує таз хворого, натискаючи на обидві ості клубових кісток. Методика вправляння складається з чотирьох етапів. Перший етап: хірург згинає постраждалу кінцівку в колінному суглобі, використовуючи гомілку як важіль, і поступово збільшує відведення. Другий етап: максимально збільшують зовнішню ротацію і одночасно виробляють витягування за гомілка догори в напрямку поздовжньої осі стегна. Завдяки цьому головка стегна поступово відходить допереду від запирательного отвори. Третій етап: продовжуючи витягування ротированной назовні кінцівки, її поступово приводять: головка стегна підводиться до переднього краю вертлюжної западини. Четвертий етап: чи не зменшуючи витягнення, наведену кінцівку поступово ротирують всередину і розгинають, в результаті чого головка стегна зісковзує через край в вертлюжної западини.
Якщо трьох- або чотириразова спроба вправити передній вивих описаним способом не вдається, необхідно спочатку перевести передній вивих в задній і потім виробляти вправлення. Досягається це згинанням, внутрішньої ротацією і різким приведенням стегна. В результаті цього розривається ніжнезадняя частина капсули і головка стегна встановлюється позаду вертлюжної западини. Після цього вивих вправляють одним із способів вправляння задніх вивихів. Надзвичайно важливо переконатися, що вивих дійсно вправлений.
Для вправлення вивиху характерно те, що отмечавшаяся до вправляння пружна непіддатливість зникає і постраждала нога вільно лягає поруч зі здоровою. Виправлено необхідно контролювати рентгенологічно.
Після вправляння вивиху кінцівку повинна бути иммобилизована. Найкраще накласти задню гіпсову лонгет, фіксуючу тазостегновий, колінний і гомілковостопний суглоби, або Лейкопластирна витягування на 20-30 днів на стандартній шині з вантажем 3 4 кг. Лікування рекомендується проводити в лікарняних умовах. З перших днів слід призначити лікувальну гімнастику, рухи в пальцях, а при витягуванні - також в гомілковостопному і колінному суглобах. З 30-го дня хворі починають ходити за допомогою милиць без навантаження на ногу протягом 8-10 тижнів, так як є небезпека розвитку асептичного некрозу голівки стегна. Призначають також масаж, теплі ванни, фізіотерапевтичні процедури. Працездатність відновлюється через 3 місяці після вправляння. У деяких хворих відзначаються явища, пов'язані з супутньою травмою сідничного нерва, які вимагають додатково спеціальних процедур - електро-, водо-, грязелікування і масажу.
Описані випадки вторинних вивихів стегна у хворих, що лежать в ліжку після вправляння якщо кінцівка не була иммобилизована. Це переважно відноситься до вивихів з відламом заднього або верхнього краю вертлюжної западини. У таких випадках після вправляння вивиху ногу слід покласти на двоплощинних стандартну шину і провести спицю через горбистість великогомілкової кістки, до якої підвішують вантаж 5-6 кг. Витягування накладають на 1 / 2-2 міс. У ряді випадків показана операція.
Невправімие вивихи лікують оперативно. Операція повинна проводитися по можливості раніше, до утворення рубців. Найкраще для цього користуватися передненаружного розрізом. Відшарувався периостальна м'язовий клапоть від клубової кістки до краю вертлюжної западини, виявляють місце розриву капсули. Далі проводять ричагообразние руху стегном і одночасно вправляють голівку стегна в вертлюжної западини. Вивих в більшості випадків легко вправляється. Періостально- м'язовий клапоть підшивають на місце, на шкіру накладають шви. На 4-6 тижні накладають витягування або, краще, тазостегнову гіпсову пов'язку.
Прогноз після вправляння вивихів стегна зазвичай хороший. Іноді на грунті порушеного кровообігу може розвинутися асептичний некроз голівки стегна і спотворює остеоартроз.