Тактика при вивиху стегна. Діагностика, лікування
Задні вивихи стегна є наслідком прямого удару в область коліна або проксимального відділу великогомілкової кістки, коли нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах. Такий механізм травми є типовим при дорожньо-транспортних пригодах, якщо пасажир не був захищений ременем безпеки.
Якщо нога в момент удару знаходиться в положенні відведення, то виникає перелом задньої стінки вертлюжної западини, а в положенні приведення відбуваються просто вивихи стегна. При задньому вивиху нога приймає характерне положення - зігнута в тазостегновому суглобі, приведена і ротирована досередини, при цьому активні рухи неможливі. Однак при важкому переломі задньої стінки вертлюжної западини такі симптоми можуть бути відсутні.
До супутніх пошкоджень відноситься параліч сідничного нерва, частіше тільки малогомілкової гілки, що вимагає неврологічного обстеження. Передні вивихи зустрічаються рідше (5%) і відбуваються внаслідок форсованого відведення і зовнішньої ротації, що надає кінцівки характерну деформацію. Рентгенологічні ознаки вивиху або перелому зі зміщенням добре видно на знімках в передньо-задній проекції.
Рентгенографія в додаткових проекціях допомагає оцінити проксимальний сегмент стегнової кістки з метою виключення переломів головки і шийки стегна. Після вправляння вивиху необхідно провести КТ, щоб оцінити результати вправляння, уточнити цілісність вертлюжної западини і виключити наявність кісткових фрагментів в порожнині суглоба. Вивихи зрідка супроводжуються переломами головки стегна, які повинні бути відповідним чином виявлені і усунені.
Вивихи стегна відносяться до тяжких пошкоджень, супроводжуються сильними болями і вимагають вправляння за екстреними показаннями. Іммобілізація підручними засобами, такими як подушки або валики, не призводять до полегшення болю в тій мірі, яка відповідає негайного вправляння. Після попередньої рентгенографії вправлення можна провести під внутрішньовенним знеболенням, але набагато легше і спокійніше як для пацієнта, так і для лікаря, якщо вправлення проводиться під загальним наркозом з хорошою міорелаксацією.
Раннє вправлення. якщо воно можливе, повинно бути виконано не пізніше 6-8 годин після травми, що важливо в зв'язку з небезпекою розвитку ішемічного некрозу головки стегнової кістки. Це важке ускладнення призводить до дегенеративно-дистрофічних уражень кульшового суглоба практично з неминучою Артропластика або артродеза. Стабільність в суглобі зазвичай досягається відповідною технікою вправляння, проте, після вправляння стабільність повинна бути проконтрольована. Будь-які значущі переломи стінок кульшової западини можуть бути причиною нестабільності, при якій показано хірургічне лікування в найближчі дні після травми.
Якщо в результаті вправляння досягнута стабільність, клінічне поліпшення наступає швидко, в межах декількох днів. Як тільки відновляться руху в тазостегновому суглобі, багато пацієнтів можуть починати підніматися і ходити, але до повного відновлення м'яких тканин слід уникати більш вираженою навантаження в нестійких позах. Наприклад, не рекомендується вставати з низького стільця або сідати в машину і виходити з неї.
Скелетневитягування показано тільки у випадках відсутності стабільності в суглобі, але в таких ситуаціях, швидше за все, буде потрібно оперативне лікування. У перспективі велика небезпека розвитку остеоартриту, поряд з обмеженням рухів в тазостегновому суглобі і кульгавості, які носять практично незворотного характеру. Аваскулярний некроз, ймовірність якого помітно збільшується (від
2% до 15%) при відстроченому вправлении вивиху, зазвичай виникає протягом першого року, а через три роки після травми захворювання стає очевидним, по суті, у всіх випадках.