Техніка операції при пораненні судин шиї - хірургічна тактика
Методи остаточного гемостазу. відновлення цілості судин, гортані і трахеї, глотки і стравоходу, щитовидної і слинних залоз мають свої особливості.
Якщо після зняття пов'язки, що давить кровотеча з великої артерії відновилося, слід домогтися тимчасового гемостазу шляхом притиснення артерії пальцем, виконати передню поздовжню коллотомію і, виділивши з навколишніх тканин на 2-3 см центральний і периферичний по відношенню до рани ділянки судин, перекрити кровотік накладенням турнікетів або судинних затискачів.
Тільки після цього можна приступити до ревізії зони пошкодження. видалення тромботичних мас, оцінці величини, форми рани і її напрямки по відношенню до поздовжньої осі судини. Хірургічна обробка рани шиї при пошкодженні судин повинна бути дуже ретельною з видаленням всіх нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл всіх субстратів, які можуть стати причиною нагноєння.
Невеликі колоті рани судин вшивають під пальцем хірурга. накладаючи кілька вузлових швів проленом 2/0 або 4/0 на атравматической голці. Слід пам'ятати, що при надмірному затягуванні вузлові шви можуть прорізатися. При накладенні швів необхідно стежити, щоб інтиму судини по краях рани стикалася і щоб шовний матеріал не знаходився в просвіті судини.
В цьому відношенні більш прийнятні матрацні шви. проте їх методика складніша і вимагає більшого часу, що небезпечно при множинних і поєднаних пораненнях. При стабільному стані пацієнта в переважній більшості спостережень на рани судини накладають бічний судинний отвівной шов нерассасивающіеся монофіламентной ниткою на круглій атравматической голці.
а - безперервний шов в поперечному напрямку; б - безперервний шов в поздовжньому напрямку; в - анастомоз кінець-в-кінець
Якщо після накладення швів спостерігається просочування крові з місць уколів і виколовши голки, поспішати з накладенням додаткових швів не варто - через кілька хвилин це просочування має припинитися. Тривале просочування по лінії ушитой рани свідчить або про занадто великій відстані між швами (вузлові шви), або про недостатній затягуванні нитки (безперервний шов).
Слід підкреслити, що в докладному науковому дослідженні А. Г. Страчук показано, що результати накладення шва на рану магістральної судини загальними хірургами не гірше результатів судинних хірургів. Великий діаметр судини, висока швидкість кровотоку, а також відсутність феномена травматичного спазму артерії (властивого дрібним артеріях) зменшують ризик тромботичних ускладнень і дозволяють досягти хороших результатів навіть при порушеннях техніки судинного шва. У будь-якому випадку краще прикрити лінію швів поруч розташованої м'язом.
При перетині артерії доводиться накладати анастомоз кінець-в-кінець. Якщо стінка судини була зруйнована на деякому протязі (при вогнепальне поранення), розтрощення ділянку січуть з подальшим протезуванням судини аутовеной або синтетичним протезом. Такі операції повинні виконуватися судинним хірургом, та й використання синтетичного протеза при первинному інфікуванні раневого каналу загрожує розвитком гнійних ускладнень і неспроможності швів. Єдина втіха - така ситуація зустрічається вкрай рідко.
У постраждалих з масивною крововтратою. при нестабільній гемодинаміці доводиться йти на перев'язку обох кінців артерії. При пораненнях зовнішньої сонної артерії допускається її лігування, так як це не призводить до будь-яких серйозних наслідків. Лігування великих судин проводиться по обидва боки від локалізації рани судини, причому приводить ділянка повинна бути спочатку перев'язаний, а ближче до рани - перев'язаний ще раз з прошиванням.
При цьому накладати лігатуру на центральну ділянку артерії слід так, щоб не створювати в культі турбулентний кровотік, що сприяє утворенню в культі продовженого тромбу з поширенням на внутрішню сонну артерію. Для цього лігатуру накладають або відразу за біфуркацією загальної сонної артерії, або далі до периферії, дистальніше місця відходження верхньої щитовидної артерії.
На рани підключичної артерії слід накладати бічний шов. Однак при критичному стані пацієнта при пораненнях підключичної артерії між місцем відходження поперечної артерії лопатки і торакоакроміальной артерією, що відходить від пахвовій артерії, її можна безболісно перев'язати, так як кровопостачання верхньої кінцівки при цьому мало страждає через добре вираженою колатеральної мережі між цими двома артеріальними гілками .
У безвихідній ситуації, коли при безуспішних спробах накладення судинного шва кровотеча продовжується, а стан потерпілого критичний, підключичну артерію доводиться перев'язувати в її першій порції, ще до відходження великих гілок. У таких випадках є надія на збереження кровопостачання верхньої кінцівки за рахунок ряду колатералей.
По-перше, це перетікання з протилежного підключичної артерії по хребетних артеріях. базилярної артерії і віллізіева кола. По-друге, перетікання по сонних артеріях між верхньою і нижньою щитовидної артеріями, а також між гілками реберно-шийного стовбура і потиличної артерією. Якщо такі постраждалі виживають, у них розвивається виражений синдром «обкрадання», який обумовлений витратою частини кровотоку, призначеного для кровопостачання головного мозку, на забезпечення життєдіяльності верхньої кінцівки. Він виражається в легкодухості, плаксивості, втрати пам'яті, зниженні інтелекту. У нашій практиці було всього кілька таких пацієнтів.
У рідкісних випадках доводиться йти на перев'язку зовнішньої сонної артерії на протязі, наприклад при пораненнях третьої зони шиї, що супроводжуються профузним кровотечею з порожнини рота. Однак цей прийом може зменшити інтенсивність кровотечі, але не припинити його, так як воно буде тривати з периферичного відділу пошкодженої артерії за рахунок вираженої мережі колатералей.
Ще більш важка ситуація складається при пораненні загальної сонної або внутрішньої сонної артерій. Приблизно о пів на спостережень при наявності замкнутого віллізіева кола перев'язка цих артерій не приводить до порушення мозкового кровообігу. У той же час передбачити, який варіант ангиоархитектоники є у потерпілого, неможливо. Тому в будь-якому випадку треба намагатися відновити кровотік по внутрішній сонній артерії шляхом накладання судинного шва.
Однак в процесі відновлення кровотоку по внутрішній сонній артерії встає проблема перекриття просвіту судини на час накладення швів або протезування. Турнікети не повинні бути затягнуті, а судинні затискачі закриті більш ніж на 10 хв. Після закінчення цього часу необхідний захист головного мозку від ішемії, яка досягається застосуванням гіпотермії, керованої гіпертензії за допомогою введення глюкокортикоїдів і препаратів дофаміну, а також гепарінізаціей. Ясно, що при поєднаних пораненнях, при наявності джерел кровотечі в інших областях застосування гепарину протипоказано. Що стосується інших методів захисту, то і вони не завжди досягають своєї мети.
Тому рану загальної сонної або внутрішньої сонної артерії слід намагатися вшити без повного стискання її просвіту, притискаючи другим пальцем лівої кисті рану і накладаючи під пальцем отвівной судинний шов. Інший метод - використання внутрішнього судинного шунта - вимагає участі судинного хірурга. При дефекті артерії більше 2 см застосовують латку з аутів. Використання синтетичних матеріалів в умовах первинного інфікування ропи створює реальну небезпеку неспроможності швів і аррозіонного кровотечі. При наявності великого дефекту загальної сонної або сонної артерії становище таке, що хірург змушений йти па її перев'язку з летальністю 58,3% [Завражнов А. А.].
Вихід зі становища, правда, досить складний, запропонований D. P. Flanigan і співавт. при великому дефекті внутрішньої сонної артерії і при збереженні загальної сонної артерії. Він полягає в тому, що зруйновану ділянку внутрішньої сонної артерії резецируют з ушиванням центрального кінця наглухо і накладенням судинного затиску на периферичний кінець судини. Потім мобілізують зовнішню сонну артерію і перетинають її з ушиванням наглухо периферичного кінця і накладенням судинного затиску на центральний кінець. Операція закінчується анастомозом кінець-в-кінець, між центральним відділом зовнішньої сонної артерії і периферичних відрізком внутрішньої сонної артерії, забезпечуючи тим самим кровопостачання басейну внутрішньої сонної артерії за рахунок зовнішньої.
Висока поранення внутрішньої сонної артерії перед входом її в канал скроневої кістки не залишає інших варіантів, крім її перев'язки. Однак, як і при високому пораненні зовнішньої сонної артерії, при цьому виникає проблема продовження кровотечі з периферичного відділу артерії. На думку А. А. Завражнова, тампонування в таких випадках кісткового каналу м'язом або марлею неефективне. Виходом з ситуації, з досвіду D. Gilroy і співавт. може бути заклад в дистальний відділ артерії судинного катетера Фогарті з роздуванням балона і залишенням цього катетера в просвіті судини на 5-7 добу, до формування фіксованого тромбу.
При одночасному пораненні внутрішньої сонної артерії і внутрішньої яремної вени в першу чергу слід намагатися відновити кровотік по артерії. Внутрішню яремну вену в таких випадках доводиться перев'язувати, втім без особливих гемодинамічних наслідків.
Особлива ситуація складається при пораненнях хребетної артерії. З урахуванням її анатомічного положення, при найбільш частою локалізації поранень цієї артерії не тільки накладення судинного шва, а й лігірова-ня обох кінців поблизу входу в кістково-фіброзний канал важко здійснимо (рис. 5.14). У зв'язку з цим хірурги вимушені використовувати кілька способів гемостазу. Найбільш простим і порівняно ефективним є туга пломбування кісткового каналу м'язовим клаптем на ніжці, воском або шматочком кістки, взятої з рядом розташованої ключиці або ребра (а іноді - з крила клубової кістки). Використовують також різні Гемостатичні матеріали типу плівок Surgicel.
При неефективності цих способів доводиться йти на лігування решт хребетної артерії після обережного руйнування протягом 1-2 см передньої стінки кістково-фіброзного каналу кістковими кусачками. При цьому через високого тиску крові в басейні хребетних артерій з добре розвиненим колатеральним кровообігом виділення обох кінців супроводжується інтенсивним кровотечею.
Тому в даний час, за даними F. С. Albuquerque і співавт. методом вибору є ендоваскулярна емболізація або стентування пошкодженої хребетної артерії (при наявності такої можливості). Однак маніпуляція такого роду надзвичайно складна навіть для фахівців високої кваліфікації.
Наводимо відповідний нагляд.
Пацієнт Я. 34 років. доставлений бригадою ШМД через 1 год 30 хв після отримання колото-різаної рани шиї зліва. Рана 1x2 см, з рясним зовнішнім кровотечею, розташована в другій зоні.
Лівобічна коллотомія - ушкоджень сонних артерій і яремних вен немає. При подальшій ревізії виявлено, що рановий канал йде назовні між поперечними відростками С і С з перетином хребетної артерії. Проведена тампонада раневого каналу м'язовим клаптем, інтенсивність кровотечі знизилася.
Пацієнт переведений в ангіографічну операційну. При селективної ангіографії лівої хребетної артерії виявлено травматична артеріовенозна фістула між хребетної артерією і венозних шийним сплетенням. Після введення в центральну ділянку артерії спіралей Гіантур-ко венозний скид дещо зменшився, але не припинився. Виконана селективна ангіографія правої хребетної артерії, при якій виявлено ретроградний заповнення периферичної ділянки лівої хребетної артерії. З правої хребетної артерії артеріальний катетер через основну артерію проведено в ліву і проведена клейова емболізація композитом гістокріл + ліпоідол. Артеріовенозний скидання ліквідовано, досягнутий гемостаз. Рани на шиї пошарово ушита. Потерпілий через 10 днів виписаний в задовільному стані.
а - артеріовенозіое сполучення лівої хребетної артерії з венозним сплетінням;
б - дістал'ние відділи лівої хребетної артерії ретроградно заповнюються через праву хребетну і основну артерії;
в - мікрокатетер проведено в ліву хребетні артерії через праву хребетну і основну артерії. В результаті емболізації досягнуто гемостаз
Поранення хребетної артерії супроводжуються, як правило, пошкодженням рясної венозної мережі (хребетного венозного сплетення), кровотеча з цих вен зазвичай зупиняють електрокоагуляцией.
При пораненнях великих вен шиї виявлення дефектів їх стінок в деяких випадках є більш важким, ніж виявлення ран артерій. Пояснюється це тим, що кров з артерії б'є струменем, залишаючи чистим операційне поле поблизу артерії, в той час як при профузном венозній кровотечі кров рівним потоком заливає всю рану, ускладнюючи візуальну орієнтування. Стінки вен, навіть великих, тонкі і легко рвуться, тому при накладенні на них затискачів і при лигирование слід дотримуватися обережності.
Зовнішні яремні вени зазвичай лигируют без будь-яких наслідків для організму, проте при цьому слід дотримуватися певної послідовності. В першу чергу перекривають ділянку вени, що йде до серця, так як через нього може статися подсасиваніе повітря.
З клінічних ознак повітряної емболії характерним є свистячий звук, що з'являється при дихальних рухах і виділення пінистої крові з трахеї внаслідок блокади малого кола кровообігу. В цьому відношенні особливо небезпечно поранення внутрішньої яремної вени нижче рівня т. Omohioidei, так як проходить в цій зоні шийна фасція при перетині вени розтягує її центральний кінець і легко виникає повітряна емболія. При підозрі на повітряну емболію необхідно швидко знизити позитивний тиск в режимі ШВЛ і збільшити інфузію розчинів з метою нормалізації центрального венозного тиску. Існує кілька способів ліквідації цього ускладнення.
Спосіб Мажанди полягає в тому, що центральний кінець пересіченій вени затискається пальцями і між ними в просвіт вени на кілька сантиметрів вводиться м'який катетер діаметром 5-6 мм, який на цьому рівні хірург фіксує пальцями. Асистент приєднує до катетера шприц ємністю 20 мл і під час видиху і підвищення венозного тиску виробляє аспірацію пінистої крові. Якщо до моменту виникнення повітряної емболії потерпілому була виконана торакотомія, можна скористатися методом Делорма (пункція товстою голкою правого передсердя через вушко передсердя) або методом Клермона (пункція правого шлуночка серця). На жаль, ці методи часто не дають бажаного результату, тому краще попередити повітряну емболію, ніж намагатися потім виправляти ситуацію.
За даними НДІ швидкої допомоги ім. І. В. Скліфосовського. при пораненнях судин шиї їх лігування застосовується в 50%, крайової судинний шов - в 44,5%, циркулярний шов кінець-в-кінець - в 4% і протезування загальної сонної артерії - в 1,5% спостережень. Гемостаз при пораненнях хребетної артерії в першій зоні шиї здійснюється шляхом її лигирования, при пошкодженнях другої зони - тампонадой кістково-фіброзного каналу м'язом (4 спостереження) і аутокостью (1 спостереження). На закінчення слід додати, що джерелом кровотечі з рани шиї можуть бути численні дрібні судини, які при низькому артеріальному тиску не кровоточили. Тому, завершуючи операцію, слід ще раз проконтролювати повноту гемостазу при нормальному тиску крові.