Трансплантація нирки - хірургічна операція. яка полягає в пересадці в тіло людини або тварини нирки, отриманої від іншої людини або тварини (донора). Застосовується як метод замісної ниркової терапії при термінальній стадії хронічної ниркової недостатності у людей і деяких тварин (собак і кішок).
Вперше в експерименті трансплантація нирки у тварини була виконана угорським хірургом Емеріха Ульманом в 1902 році. Незалежно від нього експерименти з трансплантації нирки в експерименті, консервації її і техніці накладення судинних анастомозів проводив Алексіс Каррель в 1902-1914 рр. Він розробив основні принципи консервації донорського органу, його перфузії. За роботи по трансплантації органів Алексіс Каррель був нагороджений Нобелівською премією в 1912 році. Першу спробу трансплантації органу від тварини людині зробив, мабуть, Матьє Жабуле, пересадили свинячу нирку пацієнтові з нефротичним синдромом, що закінчилася фатально. У перші роки ХХ століття були й інші спроби трансплантації органів від тварин (свиней, мавп) людям, також безуспішні. У 1933 році в Харкові Ю. Ю. Вороний вперше в світі здійснив спробу трансплантації нирки від людини людині. Він пересадив нирку від трупа 60-річного чоловіка, який помер 6 годинами раніше, молодій дівчині 26 років, з суїцидальними цілями прийняла хлорид ртуті. Нирка була трансплантирована як тимчасовий захід на період ануріческой фази гострої ниркової недостатності, в область стегна пацієнтки. На жаль, у Вороного не було даних про нежиттєздатність нирки після довгої теплової ішемії. що призвело до закономірно невдалого результату операції, хвора загинула.
Показанням до трансплантації нирки є термінальна хронічна ниркова недостатність (ТХПН, код МКБ N 18.0) - фінальний етап перебігу хронічного гломерулонефриту, хронічного пієлонефриту, діабетичної нефропатії, полікістозу нирок, травм і урологічних захворювань, вроджених хвороб нирок. Пацієнти з ТХПН для збереження життя знаходяться на замісної ниркової терапії (ЗПТ), до якої відносяться хронічний гемодіаліз. перитонеальний діаліз і трансплантація нирки. Трансплантація нирки в порівнянні з двома іншими варіантами має найкращі результати в плані тривалості життя (збільшуючи її в 1,5-2 рази в порівнянні з іншими варіантами замісної ниркової терапії), її якості. Трансплантація нирки є способом вибору у дітей, так як розвиток дитини на гемодіалізі значно страждає.
Протипоказання
В сучасних умовах єдиного погляду на протипоказання при трансплантації нирки немає і перелік протипоказань до трансплантації може відрізнятися в різних центрах. Найбільш часто до протипоказань до трансплантації нирки відносяться наступні.
- Наявність перехресної імунологічної реакції з лімфоцитами донора (cross match). Абсолютне протипоказання до трансплантації, наявність реакції пов'язане з вкрай високим ризиком надгострий відторгнення трансплантата і втрати його.
- Злоякісні новоутворення. наявні в даний час або з невеликим терміном після радикального лікування. У разі радикального лікування, при більшості пухлин від завершення такого лікування повинно пройти не менше 2 років. Чи не вичікують ніякого часу після успішного лікування безсимптомних пухлин нирки, раку сечового міхура in situ, раку шийки матки in situ, базаліоми. Збільшують період спостереження до 5 років після лікування інвазивного раку шийки матки, меланоми, раку молочної залози.
- Активні інфекції. При ізлечённом туберкульозі необхідне спостереження за пацієнтом не менше року. ВІЛ-інфекція є абсолютним протипоказанням до пересадки нирки в більшості трансплантаційних центрів. Наявність хронічних неактивних гепатитів B, C протипоказанням до операції не є.
- Екстраренальні захворювання, що знаходяться в стадії декомпенсації. які можуть загрожувати в післяопераційному періоді, наприклад, активна виразка шлунка або декомпенсована серцева недостатність.
- Недотримання пацієнтом медичних рекомендацій і недисциплінованість (incompliance). У світі близько 5-10% втрат трансплантатів пов'язано з тим, що пацієнти не виконують запропонованих лікарем призначень, що стосуються імуносупресивної терапії, режиму.
- Зміни особистості при хронічних психозах, наркоманію і алкоголізм, які не дозволяють пацієнтові дотримуватися запропонований режим.
В даний час цукровий діабет (який призвів до діабетичної нефропатії і термінального ураження нирок) як протипоказання до трансплантації більше не розглядається. Пацієнти з діабетом мають дещо нижчий відсоток виживання трансплантата, що однак при сучасному лікуванні вдається все більше покращувати цей результат.
донорський етап
Нирковий трансплантат може бути отриманий у живих родинних донорів або донорів-трупів. Основними критеріями для підбору трансплантата є відповідність груп крові AB0 (деякі центри виконують трансплантацію без урахування групової приналежності), алелей HLA (як правило, А, В, Dr), зразкову відповідність ваги, віку і статі донора і реципієнта. Донори не повинні бути інфіковані трансмісивними інфекціями (сифіліс, ВІЛ, гепатит В, С). В даний час на тлі яке відзначають у всьому світі дефіциту донорських органів вимоги до донорів переглядаються. Так, частіше стали розглядатися як донори гинуть пацієнти похилого віку, що страждали на цукровий діабет, що мали артеріальну гіпертензію в анамнезі, епізоди гіпотонії в агональну і Предагональное період. Таких донорів називають маргінальними або донорами розширених критеріїв. Найбільш хороші результати досягаються при трансплантації нирки від живих донорів, однак більшість пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, особливо дорослих, не має досить молодими і здоровими родичами, здатними віддати свій орган без шкоди для здоров'я. Посмертне донорство органів - єдина можливість забезпечити трансплантаційної допомогою основна кількість пацієнтів, яка потребує ній. Живим донорам нирки виконуються операції лапароскопічної донорської нефректомії і відкритої донорської нефректомії. Посмертним донорам (на трупі) виконуються операції експлантаціі ниркового трансплантата ізольовано або в складі операції мультиорганного вилучення органів для трансплантації.
Після або в процесі вилучення ниркового трансплантата проводиться його холодова фармакоконсервація. Для збереження життєздатності донорського органу він повинен бути відмитий від крові і перфузувати консервирующим розчином. Найбільш поширеними в даний час є розчини Бреттшнайдера (Custodiol), Коллінза (EuroCollins), університету Вісконсіна (UW, Viaspan). Найчастіше зберігання трансплантата здійснюють по бесперфузіонной методикою в системі «потрійних пакетів» - відмитий консервирующим розчином орган поміщається в стерильний поліетиленовий пакет з консервантом, цей пакет в інший, заповнений стерильною сніжною кашею (шугой), другий пакет в третій з крижаним фізіологічним розчином. Орган в потрійних пакетах зберігається і транспортується в термоконтейнері або холодильнику при температурі 4-6 ° С. Більшість центрів визначає максимум періоду холодового ішемії (від початку консервації трансплантата до пуску в ньому кровотоку) в 72 години, проте найкращі результати досягаються при трансплантації нирки в перші добу після її вилучення. Іноді застосовується перфузионная методика зберігання донорської нирки, розроблена в 1906 р Алексісом Каррелем і Чарльзом Ліндбергом. При цьому орган підключається до машини, що здійснює постійне пульсаційне промивання органу консервирующим розчином. Таке зберігання підвищує витрати, але дозволяє поліпшити результат трансплантації, особливо при використанні нирок від маргінальних донорів.
Реціпіентскій етап
В сучасних умовах завжди виконується гетеротопічна трансплантація. Трансплантат розміщується в клубової ямці. З приводу вибору сторони для трансплантації існує кілька підходів. Права сторона через більш поверхневого розташування клубової вени більш краща для трансплантації, тому в деяких центрах завжди використовують праву сторону, крім хворих з ультралатерально розташованим перитонеальним катетером, з планованою в подальшому трансплантацією підшлункової залози, з повторною трансплантацією. Однак найчастіше праву нирку трансплантують наліво, ліву направо, що зручніше в формуванні судинних анастомозів. Як правило, нирка розміщується в заочеревинної клітковині, однак в ряді випадків примняются інтраперітонеальное розташування трансплантата - у маленьких дітей, після численних раніше виконаних трансплантацій. Звичайне розташування нирки - в клубової ямці. При цьому артеріальний анастомоз накладається з клубовими артеріями (внутрішньої, зовнішньої або загальної), венозний з клубовими венами, сечовий - міхуром. Однак при наявності рубцевих змін, урологічної патології, іноді орган розміщують в заочеревинному просторі вище. В цьому випадку артеріальний анастомоз накладається з аортою, венозний з нижньої порожнистої веною. Січовий анастомоз накладають шляхом з'єднання сечоводу пацієнта з миски трансплантата. Зазвичай власні нирки хворого не видаляють, крім наступних випадків:
- розмір або положення власних нирок заважають розміщенню трансплантата
- у хворих з полікістозом нирок є великі кісти, які були причиною нагноєнь або кровотеч
- висока нефрогенна гіпертензія, резистентна до консервативного лікування
Доступ. Параректальної дугоподібний або клюшкообразний розріз. Починається майже з середньою лінії на 2 пальці вище лобка і прямує вгору і назовні, слідуючи трохи зовні від прямих м'язів живота. М'язи перетинаються електроножем. Нижня надчревная артерія в нижньому відділі черевної стінки перетинається між двома лігатурами. Кругла зв'язка матки перетинається, а насіннєвий канатик береться на держалку і відводиться медіально. Очеревинний мішок відсувається медіально. Оголюється m.psoas. Судинний пучок мобілізується. При виділенні судин необхідно ретельно перев'язувати і перетинати лімфатичні судини, обплутують клубової пучок. В іншому випадку в післяопераційному періоді розвивається лімфореєю. Виділяється і ревізується клубової пучок. Найчастіше з метою трансплантації використовується внутрішня клубова артерія. Її виділяють до розвилки (тріфуркаціі), гілки перев'язують і прошивають. Артерію під затискачем Дебейки-Блелоку перетинають. Мобілізують зовнішню клубову вену. Для зручності в рану добре встановлювати кільцеві Ранорозширювачі.
Back table. Донорський орган витягують з пакетів в лоток зі стерильним снігом. Виділяють і обробляють артерію і вену трансплантата, перев'язують бічні гілки. Надлишок тканин видаляють, зберігаючи жир в області балії, акуратно обробляють сечовід, зберігаючи його клітковину.
Етап накладення судинних анастомозів. Переважно накладати венозний анастомоз першим, так як він розташовується в глибині рани. Для його формування використовуються різні технічні прийоми, наприклад, накладення анастомозу в 2 нитки або в 4 нитки. Після накладення анастомозу вена в воротах пережимається, проводиться пуск кровотоку. Далі формують артеріальний анастомоз на майданчику Карреля. Анастомоз формується парашутним способом або звичайним безперервним швом в 2 нитки. Для включення додаткових артерій використовується мікрохірургічна техніка. Їх можна вшивати як в основний стовбур, так і васкуляризированной їх за допомогою надчеревній артерій. Після завершення судинних анастомозів проводиться включення кровотоку. При невеликій холодової ішемії після пуску кровотоку з сечоводу починає надходити сеча.
Етап накладення сечового анастомозу. Найчастіше накладається анастомоз сечоводу трансплантата з сечовим міхуром реципієнта по Літч або Ледбеттеру-ПОЛІТАН. Пузир роздувається повітрям або стерильним розчином. В області дна розсікаються м'язи, накладається безперервний анастомоз зі слизової полідіоксаноном. Після цього м'язовий шар міхура вшиваються з метою формування антирефлюксного клапана. Хороші результати досягаються при установці в місце анастомозу S або J-образних сечовідних стентів (urecath).
Укладання трансплантата. Трансплантат розміщується так, щоб вена нирки не була перекручена, артерія робила дугу, а сечовід лежав вільно і не перехилявся.
Вихід з операції. Ложе трансплантата дренируется однієї товстої трубкою, до якої підключається активний дренаж по Редон. Пошарові шви на рану. Так як в післяопераційному періоді пацієнт отримуватиме стероїди у великих дозах, переважно накладення косметичного шва на шкіру.
хірургічні ускладнення
- кровотеча
- Тромбоз артерії трансплантата
- розрив трансплантата
- Стеноз артерії трансплантата
- Тромбоз клубової артерії реципієнта
- венозний тромбоз
- венозна тромбоемболія
- Аневризми і нориці
- Урологічні ускладнення - неспроможність сечового анастомозу, обструкція сечовивідних шляхів, гематурія
- лімфоцеле
- неспроможність рани
- раневая інфекція