FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Ендометріоз може бути не тільки генітальним, але і екстрагенітальні, тому діагностика складна.
Ендометріоз можна розглядати як ендометріоїдні подібне розростання, розвивається за межами геніталій. Ділянки ендометріоїдних тканини мігрують в невластиві її місця, розвиваються там, перетворюються в пухлиноподібні розростання і функціонують майже так само, як функціонує ендометрій. Постійна секреція цих ділянок призводить до продукції крові, що перетворює довколишні тканини в сполучнотканинні рубці, хронічний запальний процес і т.д. Мікроскопічні та гістологічні дані дозволяють констатувати, що ця неістинна пухлина, це пухлиноподібне, гормонозависимое освіту. Ендометріоз може бути вродженим, але частіше придбаний. Виникає в репродуктивний період, і може зникати в менопаузального періоду, тобто він безпосередньо пов'язаний з гормональної функцією. Ендометріоз може бути в будь-яких місцях, але частіше за все в області геніталій.
Класифікація по локалізації:
Екстрагенітальний ендометріоз: коньюктіви очей, ендометріоз пупка, ендометріоз кишки і інших органів.
зовнішній (все що поза матки): ендометріоз яєчників (шоколадні кісти яєчників), ендометріоз фаллопієвих труб, ендометріоз кута матки, ендометріоз заднього склепіння піхви, шийки матки, Позадішеечний ендометріоз. Часто бувають ендометріоїдні вогнища, розсипані по очеревині малого тазу - можуть бути очеревині сечового міхура, брижі кишечника і т.д.
внутрішній (як правило, ендометріоз тіла матки або інша назва аденоміоз).
Ендометріоз є нетиповою, гормональнозависимой пухлиною, і відрізняється від злоякісних пухлин, тим що не володіє клітинним атипизмом.
Існують різні теорії виникнення ендометріозу.
Одна з них имплантационная - ендометрій може імплантуватися з матки, а також поширюватися лімфогенно і гематогенно. Наприклад, при розтині ендометріодной кісти яєчника. Імплантація ендометрію під час операції, пов'язаних з розкриттям порожнини матки - кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки, тобто занос елементів ендометрію в невластиві йому місця.
Друга теорія - теорія ембріонального походження. Суть полягає в ембріобластіческом походження пухлини із залишків Мюллерова протоки. Доказом цієї теорії може служити наявність ендометріозу в дитячому віці, поєднання його пороками розвитку сечовивідних шляхів.
Існує теорія дисфункції імунної системи: відомо, що при ендометріозі існує дисфункція імунної системи, що виявляється Т-клітинним імунодефіцитом (порушення бластотрансформаціі лімфоцитів). Вважається, що така супресія зумовлена блокадою Т-клітин імунними комплексами. Иммунностимулирующее терапія, тому застосовується в лікуванні ендометріозу.
Міграційна теорія. Вважається, що клітини ендометрія потрапляють в кровоносне русло і поширюються в інші органи. Вважається що ендометріоз пупка, кісток, кишечника є мигрирующим.
Таким чином, єдиної теорії немає. Однак існує ряд факторів, що грають роль у розвитку захворювання:
гормональні порушення, які пов'язані з порушенням синтезу і вмісту стероїдних і гонадотропних гормонів. Виникає підвищена продукція ФСГ, гіперестрогенія пов'язана з цими порушеннями, що призводить до активної функції ендометріоїдних клітин.
запальний фактор. Важко сказати, що є первинним, а що вторинним, або запальні процес сприяв активізації і міграції клітин ендометрію, або сам ендометріоз сприяє розвитку перифокального запалення і забезпечується виникнення передаються статевим шляхом. Відомо, що будь-яка локалізація ендометріозу супроводжується запальною реакцією навколо. Наприклад, шоколадні кісти знаходяться в дуже тісному зв'язку з листками широкої зв'язки, областю дугласового кишеню, і в силу своєї тяжкості вони опускаються в Дугласс кишеню і розвивається спайковий процес. Маленький очажок на очеревині також супроводжується зоною інфільтрації, гіперемії навколо очажка.
спадкові фактори. Також як при міомі має значення спадковий фактор (може простежуватися в трьох поколіннях).
Клінічні прояви аденомиоза. Зустрічається частіше дифузний, ніж вузловий. Розрізняють 3 ступеня аденоміозу в залежності від інвазії в різні шари. Невелике вростання в м'язову тканину - перша ступінь. Друга ступінь - вростання у всю м'язову тканину. Третя ступінь - проростання до серозного шару. Це проявляється окремо існуючих порожнин між м'язовими волокнами. Ці порожнини бувають різних розмірів, вони як правило оточені сполучнотканинними оболонками. Між сполучнотканинними волокнами і відзначаються порожнини наповнені чорною тягучою рідиною. Як правило, клінічні прояви аденомиоза важкі, супроводжуються низкою чітких проявів і симптомів.
У зв'язку з гормональними порушеннями виникають мажучі кров'янисті виділення до і після менструації.
Кровотеча під час місячних (рясні менорагії), в зв'язку з чим наростає вторинна анемія.
Больовий синдром виражений при будь-яких локалізаціях, носить циклічний характер що навіть відрізняється від кіст яєчників, міоми матки. Перед менструацією відбувається активна секреція в осередках ендометріозу і виникають розпираючий болю. Як тільки починаються менструації відбувається излитие крові, резорбція з цих вогнищ і болю стихають. Можуть дивуватися тазові сплетення. Може бути відчуття тяжкості внизу живота, відчуття розпирання; дизуричніявища. З'являються тенезми. і пов'язані з ними порушення дефекації. Ці порушення також носять циклічний характер.
Кровотеча не зменшується після діагностичного вишкрібання порожнини матки.
При дослідженні крім невеликого збільшення матки ми нічого не знаходимо, що говорить про можливе початковій стадії ендометріозі. При бімануального дослідженні: збільшення матки, нерівна поверхня, щільна консистенція, болючість при дослідженні.
УЗД: не дає яскравою картини.
Гистеросальпингография: звивисті ходи в товщі міометрія.
Більше ніяких спеціальних досліджень даних про ендометріоз не дають.
Лікування. Показанням до оперативного лікування є наявність аденоміозу 3 ступеня, прогресуюче збільшення матки, поєднання аденоміозу з зовнішнім ендометріозом, прогресуюча гиперполименорея, відсутність ефекту від проведеного лікування.
Передбачуваний обсяг операції: доцільно проводити екстирпацію матки, питання про придатках матки вирішується під час операції (якщо жінка молода, то важливо зберегти шийку матки і яєчника). Дуже важливе значення має виявлення ендометріоїдних кіст яєчника - шоколадні кісти. Клінічні прояви ендометріозу придатків не завжди мають місце (50%). Зменшення або збільшення (перед менструацією) розмір кісти збільшується, що дозволяє проводити диференційну діагностику між з ретенційних кіст, з кістоми. Ці кісти містять змінену кров, можуть бути поодинокі, багатокамерні і т.д. Капсула зазвичай щільна, вміст типу шоколаду.
Діагностика пов'язана з з'являються болями, безпліддям, даними УЗД і т.д.
Ендометріоз маткових труб діагностувати дуже важко. При гістеросальпінграфіі визначаються законтурні тіні, тобто від основного контуру є звивисті ходи.
Ендометріоз очеревини і клітковини заднього склепіння - ретроцервікального ендометріоз (Позадішеечний ендометріоз). Спочатку хворі можуть не відчувати цього захворювання. Є біль при статевих контактах, розпираючий біль під час менструації, поява тенезмов під час менструацій. Досить часто запори, хвороблива дефекація. Нерідко виникає стенозирование кишки, проростання кишки, кровотеча з кишки. При ректороманоскопії (є необхідним дослідженням при такій локалізації) можна виявити втягнення слизової стінки прямої кишки, іноді осередки ендометріозу. Також закономірна для цієї форми циклічність болю.
Ендометріоз шийки матки, як правило видно, особливо в передменструальні дні. Пов'язаний з травматичним пошкодженням - діатермокоагуляція, діатермоексцізія і т.п. На місці незмінного епітелію видно яскраво червоні очі 1-2 мм в діаметрі. Ці очі перед менструацією починають кровоточити, що можна побачити при огляді в дзеркалах.
У лікуванні ендометріозу основу складає гормональна терапія. Добре зарекомендували себе синтетичні прогестини - використовуються в циклічному режимі, найчастіше використовуються норкалут, регівідон (в режимі 25 через 5, або в режимі підтримки другої фази циклу з 12 по 17 дні). Застосовується протягом 5-6 циклів. Курси можуть тривалими або переривчастими по 5-6 місяців. Можна поєднувати з оксипрогестерон капронатом (по 250 мг) - підтримка другої фази циклу. Лікування проводиться систематично, до отримання ефекту. Ендометріоз рецидивує і тому лікування треба постійно повторювати.
Зараз з'являються нові препарати - інгібітори гіпофізарних гормонів (ФСГ, ЛГ) - таназол, золадекс. Ці препарати інгібують функцію вироблення гіпофізотропная гормонів, що забезпечують дисбаланс при ендометріозі. Атрофуються вогнища ендометріозу. Ці препарати викликають медикаментозний кастраційний синдром (золодекс основну активність виявляє в цьому плані). Золодекс діє 28 днів, вводиться під шкіру живота 1 раз в 28 днів. На курс лікування потрібно 6 ампул (одна ампула коштує 250 доларів).
Використовують завжди з протизапальною лікуванням - тіосульфат натрію, електофорез з гідрокортизоном, лідазу, і т.д. Використовують імммунокорректори (декаріс), УФО крові, антиоксиданти - токоферол. Можна застосовувати радонові ванни.
При неуспішному лікуванні треба вирішувати питання про оперативне лікування. Після оперативного лікування проводять противорецидивную терапію.
Позадішеечний ендометріоз гормонального лікуванню не піддається. Найголовніше завдання - зняти запалення (протизапальні терапія, розсмоктуються терапія), так як воно часто сприяє формуванню стриктурам сечоводів, прямої кишки і т.д. За допомогою лапароскопічної та ендоскопічної техніки можна коагулювати дрібні вогнища ендометріозу, а далі проводять противорецидивную терапію.