Тотальний тип акушерського парезу руки. Перебіг акушерських парезів у новонароджених
Тотальний тип акушерського парезу руки виникає в результаті пошкодження верхнього та ніжпего первинних пучків плечового сплетення або спіппого мозку па уровпе С5-D1, відриву відповідних корінців від спіппого мозку. Це найбільш важкий тип поразки. У паретичной руці м'язова гіпотонія різко виражена. Рука пасивно звисає уздовж тулуба, її можна легко обвити навколо шиї ( «симптом шарфа»). Активні рухи відсутні, можуть бути збережені дуже легкі руху в полегшеному положенні. Шкіра паретичной руки бліда, холодна на дотик. Рано розвиваються м'язові атрофії, особливо в дистальних відділах. Знижено больова і температурна чутливість в області нижньої третини плеча, передпліччя і кисті. Сухожильнірефлекси не викликаються. Рука не приймає участі в рефлексі Моро, відсутні хапальний і ладоіно-ротової рефлекси. У зв'язку з тим, що при тотальному паралічі уражаються всі м'язи, відсутня патологічна установка руки, особливо характерна для верхнього типу, рідше формуються м'язові контрактури. При важких формах ураження плечового сплетення іноді спостерігається зниження м'язового тонусу в нозі на стороні паретичной руки. Нога може трохи відставати при спонтанних рухах. Ці порушення важко уловлюються в гострий період і швидко нівелюються. Вони, ймовірно, є результатом реперкуссіі на відповідну сторону спинного мозку. Подібний феномен спостерігається і у дорослих при травматичному периферичному парезі руки, особливо при сильній тракції плечового сплетення.
Слід зазначити, що в клініці частіше спостерігаються поєднані ураження з переважанням того чи іншого типу парезу. Так, при верхньому типі акушерського парезу можна виявити зміни в дистальних відділах і навпаки. Це є результатом анатомічною близькістю уражених відділів. Зустрічаються також атипові і двосторонні парези.
У новонароджених з акушерськими парезами нерідко спостерігаються церебральні порушення: підвищена збудливість, тремор, зміни «м'язового тонусу, пригнічення безумовних рефлексів. Це пов'язано з комплексним впливом на організм дитини асфіксії і родової травми. Ці зміни носять тимчасовий характер і швидко нівелюються, що вказує на їх зв'язок з динамічним порушенням мозкового кровообігу і ликвороциркуляции.
У літературі є вказівки на часті зміни шийного відділу хребта (зміщення, тріщини, переломи хребців) у дітей з акушерськими парезами. При рентгенологічному дослідженні шийного відділу хребта, проведеному нами у 46 новонароджених з акушерськими парезами, будь-яких порушень не виявлено.
Перебіг акушерських парезів і паралічів залежить від тяжкості ураження. При легкому ураженні відновлення функції руки починається з перших днів життя і протягом 3-5 міс обсяг активних рухів стає повним. Однак в деяких випадках тривалий час може залишатися м'язова слабкість. Вона стає більш помітною, коли дитина переходить у вертикальне положення. Недостатність функції виявляється при підніманні руки вище горизонтального рівня, відведення її назад. Зниження сили м'язів у грудних дітей можна відзначити, коли вони починають тягнутися до іграшки. У випадках середньої тяжкості і при важких ураженнях відновлення йде повільно і часто буває неповним через дегенерацію нервових волокон, м'язових атрофії і контрактур.
У міру відновлення функції уражених м'язів змінюються м'язовий тонус і відповідно положення руки. Якщо спочатку плече опущено, рука приведена, лежить вздовж тулуба в стані розгинання в ліктьовому суглобі, пронирована, кисть в долонно згинанні, то при появі рухів рука кілька відведена, зігнута в лікті, плече піднесено, яскраво виражені внутрішня ротація і пронація. Рука і плечовий пояс відстають у рості, виражені атрофії. Через ретракции двоголового м'яза рука підтягується і знаходиться в напівзігнутому положенні, вже починаючи з 2-го півріччя життя. Контрактура двоголового м'яза - одна з найбільш частих при акушерських парезах проксимального типу. Асиметричне положення плечового пояса призводить до сколіозу шийно-грудного відділу хребта.
Якщо не проводиться регулярна відновна терапія. то розвинулися м'язові контрактури дельтовідпой м'язи, великий грудної, над- і подостной ускладнюють відведення плеча, зовнішню ротацію (внутріротаторная контрактура). Лопатка на стороні парезу підтягнута вгору, а при підніманні руки вперед і вгору йде назовні до пахвовій западині. Внутріротаторная контрактура в плечі перешкоджає закладу руки за голову і дотику долонній стороною до потилиці. При пронаторной контрактуре в передпліччя дитина не може торкнутися долонею губ. Якщо попросити дитину піднести руку до рота, він відводить лікоть назовні до рівня плеча і підносить її тильною стороною - положення «мисливського ріжка». В подальшому порушення рухів в плечовому і ліктьовому суглобах значно ускладнюють самообслуговування дитини (одягання, причісування). При грубої травмі спинного мозку, відриві корінців від спинного мозку, розрив плечового сплетення відновлення мінімальне, рано розвиваються м'язові контрактури, атрофії, відзначається тенденція до підвивиху в плечовому суглобі.
М'язові контрактури, трофічні порушення викликають кісткові зміни. Вони розвиваються вже після 8-12 міс і з гозрастом стають більш вираженими. Рентгенологічно знаходять уповільнення окостеніння, остеопороз, гіпоплазію плечової кістки, деформацію акромиального відростка, вкорочення шийки лопатки, зморщування суглобової сумки. Відзначено паралелізм між кістковими змінами і ступенем парезу.