Періартікулярние тканини проксимального суглоба руки - плечового часто вражаються при шийному остеохондрозі. Чи має подібне ураження кульшового суглоба ставлення до поперековому остеохондрозу?
Слід, утім, врахувати, що в силу іншої функції тазостегнового суглоба - переважно опорної тут менше обсяг рухів в окремих площинах, немає настільки вільної капсули, більше обсяг дотичних суглобових поверхонь та ін. Іншими словами, тут, порівняно з плечовим суглобом, велике навантаження падає на кісткові тканини. При акті ходьби в момент випрямлення опорної ноги тазостегновий суглоб діє як балансирная опора.
До однієї сторони цієї опори прикладений вага тулуба і іншої ноги, а до іншої - сила дії абдукторов, як би всажівал (як зазначено вище, пріякорівающіх) головку стегна до суглобової западини. Стегно при цьому є несучою конструкцією, а шийка стегна - як би консольної балкою (Lovejoy CO. 1989). При ходьбі шийка стегна відчуває високі навантаження у верхній її частині на вигин, в нижній - на стиск. Тканини суглоба являють собою велику рефлексогенні зону. Особливо багата нервовими елементами його синовіальна оболонка. Нервовий апарат суглобів чуйно реагує на різні їх захворювання. Так, наприклад, при коксартрозе в сумочно-зв'язковий апарат кульшового суглоба визначаються реактивно-деструктивні зміни рецепторів і демиелинизация нервових волокон (Янковська Н.Ф. Hemmoe Г.Г. 1973). Тому змінені тканини суглоба стають джерелом нейродістро-фических і м'язово-тонічних періартикулярних порушень.
Однак, порівняно з плечовим суглобом, периартикулярні тканини тут відносно менше піддаються розтягуванню, відрив і розривів. Вони надійно захищаються відводить мускулатурою суглоба, що сформувалася разом з розгинальній як найпотужніша в людському тілі: забезпечує біпедія, ортоградне положення. Тож не дивно, що для тазостегнового суглоба більш характерні артрози, ніж периартроз. У механізмі розвитку коксартрозу мають значення функціональні перевантаження суглоба, порушення статики, наслідки травм і запалень, облітеруючий артрит судин суглоба, фактори: професійні, спадкові та набуті, обмінні і ендокринні.
Вони ведуть до некрозу хряща і кісткової тканини, до зміни кількості і якості суглобової рідини та ін. В центрі клінічної картини знаходиться обмеження обсягу рухів в суглобі. Переважна локалізація хворобливих сполучнотканинних утворень пов'язана зі спазмом ряду м'язів: аддукторов і ротаторів стегна, особливо середньої сідничного м'яза і, нерідко, флексоров (клубово-поясніч-ної). Згідно з даними А.Л.Гіммельфарба і співавт. (1978), найбільш часто (в порядку спадання послідовності) залучаються групи м'язів: сгибательная, яка веде, зовнішньо-ротаційна, внутреннеротаціонная, що відводить. Спазм посилюється при довільному напруженні антагоністів. При супутньому периартрозе прийнято вважати найбільш характерним залучення середньої і малої сідничних м'язів.
Тазостегновий периартроз. як вказують P.Ravault (1951), J.Graber-Duvernay (1953), В.Т.Цончев, ТПілософ (1965), E.Schindel (1951), зустрічається нечасто. Серед 562 амбулаторних хворих з «політендоперіостітамі» діагностований у 12 осіб (більше 1%) V.Morgenstern (1955).
За більш суворим діагностичних критеріїв периартроз при поперековому остеохондрозі зустрічаються: тазостегнові - менш ніж в 1%, колінні - більш ніж в 1%, гомілковостопні - менш ніж в 0,5% (Бротман М.К. 1975).
Захворювання частіше зустрічається у жінок у віці 30-60 років. Воно розвивається підгостро, протягом декількох днів на одній стороні. В області тазостегнового суглоба з'являється біль, що підсилюється при ходьбі в момент, коли нога злегка піднімається над грунтом для махового руху. Вона локалізується в паху або глибоко в ділянці сідниць, іноді - в задньо-зовнішніх відділах стегна або в області великого вертіла. Обмежуються всі рухи в суглобі: ротація, згинання, відведення.
Можна не сумніватися в тому, що захворювання має відношення також і до дистрофічних змін в грушоподібної м'язі (також прикрепляющейся до великого рожна), яка уражається при поперековому остеохондрозі виключно часто. На рентгенограмах нерідко виявляються кальцифікати, поодинокі або множинні, різних розмірів. Вони розташовані поза суглобом над верхнім краєм вертлюжної западини, окремо від його краю, над шийкою, по сусідству з зовнішньою поверхнею великого вертіла. У деяких випадках звапніння мають форму тяжів, що йдуть до верхнього краю великого вертіла. Ці тяжі відповідають ураженим сухожиллям середньої і малої сідничних м'язів. Крім кальцификатов нерідко виявляють екзостоз на рівні передньої верхньої ості клубової кістки, по гребеню клубової кістки або по верхньому краю великого вертіла. Розмежовують кальцифікуючий і некальціфіцірующій периартроз і так зване пружне або клацати стегно.
Захворювання відносять до дегенеративно-дистрофічних. тому іноді має місце підгострий розвиток, рецидивуючий перебіг із загостреннями під впливом охолодження (Астапенко М.Г. Еряліс П.С. 1975), навіть лихоманка, прискорена РОЕ, а також припухлість у великого вертіла, допускають і можливу роль інфекції. P.Ravault (1951) говорить про первинну скороминущої оборотної реакції навколосуглобових колагену, T.Anderson (1958), S. De Seze, A.Ryckewoert (1966) - про вторинному запаленні сухожиль зазначених м'язів. Диференціальний діагноз з коксартрозом зводять до наступного. При коксартрозе не спостерігається настільки швидкий розвиток захворювання, обмеження обсягу руху є більш грубим, а рентгенологічна картина досить характерна: звуження суглобової щілини, деформація суглобових поверхонь, екзостоз голівки стегна і вертлюжної западини.
Згідно з нашими спостереженнями, ні в загальноклінічне, ні в рентгенологічному плані непрохідною межі між периартрозом і коксартрозом немає, хоча і існують різні варіанти захворювання з переважанням артротіческого і періартротіческого компонентів. Як ні велика різниця цих варіантів за своїми клінічними проявами та вимагаються лікувальних заходів (ці форми, природно, слід і діагностувати окремо), облік спільності процесу може виявитися корисним і для розуміння його сутності, і для вибору засобів лікування.
В одних випадках на формування периартикулярного нейроостеофіброза більше впливають фактори місцеві, в інших - вертеброгенні. Однак і при коксартрозе залучення фіброзних періартикулярних тканин не є рідкістю. Залучення їх, якщо до того і не було проявів остеохондрозу, сприяє включенню деяких патогенетичних механізмів вертеброгенних захворювань. М.К.Бротман (1975) у 300 оперованих з приводу хребетного остеохондрозу виявив 44 хворих з періартікулярний болями в тазостегновому суглобі і пахової області. Особливо часто периартроз виникає при ураженні корінця Ls, диска Liv-v- Втім, і при обговоренні картини компресії корінців L2, Ьз і Ц той же дослідник (як і Frankon F. I960) виявляв у пацієнтів болю в періартикулярних тканинах кульшового та колінного суглобів. Більше того, у 14 з 44 хворих не було зовсім корінцевих болів, а у частини з них периартроз виникав до появи симптомів компресії корінця. M.Sarpyener (1947) спостерігав різні нейродистрофические і некротичні процеси в області тазостегнового суглоба у осіб зі стенозом хребетного каналу за рахунок деформованих структур врожденно розщеплених дужок хребців. Таким чином, вертеброгенні фактор зазвичай формує і даний дистрофічний синдром не внаслідок компресії корінця або не тільки за рахунок цього чинника.
З іншого боку, імпульсація з хворого тазостегнового суглоба, як згадано, позначається рефлекторними м'язово-тонічними реакціями. Вони проявляються не тільки в області ноги, але і в попереку. До цього долучається вплив факторів біомеханічних. Згинальні і призводять контрактури в суглобі викликають функціональне вкорочення кінцівки. Компенсаторно з'являється відповідно гіперлордоз або сколіоз у поперековому відділі хребта. На тлі гиперлордоза швидше формується сколиотическая торсия тіл хребців. Розвивається або посилюється поперековий остеохондроз замикає порочне коло, що підсилює м'язово-тонічні реакції і нейродистрофічий процес.
Фіброзні зони самої капсули кульшового суглоба відносяться до склеротом Ьз, вершина великого вертіла - до склеротом Si, зовнішня частина вертіла - до склеротом L5. Віддачі болю в ці зони виявлялися в експериментах на добровольцях при подразненні міжостистих, жовтих зв'язок і фіброзних кілець поперекового рівня розчином солі (Inman V. Saunders /. 1947) або при потягивании за них нейлонової ниткою (Smith M. Write V. 1958). У наших спільних роботах з Е.Д.Фастиковской і ін. (1966), А.Л.Гім-мельфарбом (1972), в дослідженнях Н.А.Власова (1967) показано, якою мірою симпатична нервова система залучена в процес як при периартрозе, так і при коксартрозе. Існує і причинно-слідче переплетення обох процесів.
Така ситуація виникає при наявності грубих передніх розростань або передніх хрящових вузлів з відторгненням трикутних секвестрів тіл хребців. Поліпшення функції суглоба, зворотний розвиток відторгнених тканин і вегетативно-іррітатівних проявів коксартрозу після новокаїнові блокад симпатичної ланцюжка - все це говорить про істотну роль її в патогенезі коксартрозу і супутнього периартроза. Останній, раз виникнувши, в значно більшому ступені, ніж артроз, визначає вегетативно-іррітатівний симптоматику. Про це можна судити по тому факту, що ступінь вираженості рентгенографічних ознак артрозу не відповідає інтенсивності виявлених нами вегетативних симптомів. Вегетативні ознаки мають більше відношення до супутнього периартроза. А останній, як згадано вище, може бути обумовлений не тільки станом симпатичного стовбура, а й импульсацией з хворого хребта. Про це говорить подібний больовий малюнок.
Локалізація больових точок при захворюваннях і наслідках травм кульшового суглоба у 53 хворих в порядку спадання частоти виявилася такою: точка Лапінського, медіальний край камбаловидной м'язи, сухожилля чотириголового м'яза стегна, крижово-клубових зчленування, великий вертел, передньо-верхня ость клубової кістки, власна зв'язка надколінка, грушоподібна м'яз, місце переходу ахіллового сухожилля в черевце м'яза, «гусяча лапка», дистальное сухожилля двоголового м'яза стегна, клубово-поперековий зв'язка, велика привід щая м'яз.
Майже у половини обстежених вібраційне подразнення передньо-верхньої ості або великого вертіла супроводжувалося характерною іррадіацією болю: з передньо-верхньої ості - в крижово-клубових зчленування (склеротом L2), іноді по ходу портняжной м'язи до медіальної поверхні колінного суглоба (миотом Ьг). Болі при вібраційному роздратуванні можуть поширюватися, мабуть, не тільки по склеро-, але і по міотомним зонам.
До розряду вегетативних трофічних розладів слід відносити також і спостерігалася у всіх хворих диффузную гипотрофию м'язів на стороні захворювання, іноді з її переважанням в окремих м'язових групах, але при відсутності виключення периферичного рухового нейрона. Зміни з боку шкірних покривів і придатків були виявлені у 30 осіб: гіпертрихоз (10), посилення підшкірного венозного малюнка (9), підвищена пітливість (6), мармуровість (5). Час адаптації до больового подразнення було достовірно більш тривалим на хворому боці, перевищуючи нормальні величини. На тій же стороні виявилося і зниження температури шкіри передньої поверхні стегна, і підвищення електрошкірного опору відповідної області.
Вегетативна патологія, по всій видимості, є не тільки наслідком процесу. Вона, судячи з деякою ефективності поперекових симпатичних блокад, бере участь в механізмі його розвитку.
Хворий Г .. 25 років, вантажник. Вступив з діагнозом «неврит стегнового нерва», виписаний з діагнозом «передній хрящової вузол тіла Lw з Аваскулярний некрозом головок стегон, артрозом, периартрозом тазостегнових суглобів і сімпаталиіческім синдромом в області ніг».
З 16-річного віку займався важкою фізичною працею, боротьбою, штангою. Були неодноразові травми голови без втрати свідомості. За чотири місяці до надходження в стаціонар вранці став відчувати ниючі і стріляли біль ( «як зубні») в стегнах, то в лівому, то в правому. Все посилюючись, вони стали турбувати і вдень, особливо при необхідності широко зробити крок, розставити ноги. Хребет в положенні хворого лежачи не деформований. У положенні стоячи - дуже легкий поперековий сколіоз опуклістю вліво. Поперекові м'язи напружені більше праворуч, при нахилі тулуба на 15 ° вони вимикаються з обох сторін. Бічні руху в поперековому відділі вільні. Права чотириглавий м'яз, можливо, трохи щільніше лівої. Дослідження сили м'язів ніг утруднено через що з'являються болю. Активно піднімає праве стегно на 30 °, ліве - на 60 °, при цьому з'являються болі в передньому відділі відповідного стегна. При викликанні симптому Боннз-Бобровникова біль в області паху. Тут же відчуває біль при максимальному потрійному згинанні ноги. Найбільша за інтенсивністю біль з'являється в тазостегновому суглобі при максимальному відведенні ноги, особливо лівої. Болючі точки: пахова, клубово-стегнової зв'язки, місця прикріплення грушоподібної м'язи до стегна, мала і середня сідничні м'язи, D> S, остисті відростки Lin і Liv- Виражений білий дермографізм на шкірі ніг. Шкірна температура ніг і артеріальні осцилограми без асиметрії.
На рентгенограмах кульшових суглобів: справа - контури головки нерівні, суглобова щілина злегка розширена. В області шийки - субкортікальной просвітлення неправильної форми 1,52 см з чітким верхнім і нижнім контурами; зліва - крайові розростання на зовнішній межі поверхні головки з шийкою по верхньому контуру. Хребет: розщеплення першої крижової дужки. Легкий місцевий кіфоз на рівні III поперекового диска. Скошенность передньо-верхнього кута тіла Liv. У цій зоні ущільнення і витягнутість кута, а над витягнутим краєм нависає трикутна тінь (1,11 см) кісткової консистенції, особливо щільної по нижньому краю - по поверхні, суміжній з тілом хребця. Висота диска достатня, передньо-нижній край тіла Lm без змін.
Таким чином, був виявлений передній хрящової вузол Lin-rv з відторгненням передньо-верхнього кута тіла Liv, що на рентгенограмі визначається як «трикутна тінь». Пацієнта, як і інших спостерігалися нами подібних хворих (1966), турбували болі вегетативного характеру. Судячи з усього, вони пов'язані з роздратуванням симпатичного стовбура на рівні виявленої «трикутної тіні». Розвиток двостороннього аваскулярного идиопатического некрозу головок стегон, коксартрозу і коксоперіатроза навряд чи відбувається поза зв'язком з виявленої вегетативної патологією, яка вимагає подальшого вивчення (див. Про це глави про крамп і судинних синдромах).
Я.Ю. Попелянский
Ортопедичне неврологія (вертеброневрологом)