У статті висвітлено сучасні уявлення про діагностику і леченіікарпального тунельного синдрому
У літературі описано понад 30 форм тунельних невропатій [1], і вони, за різними джерелами, складають в даний час 23-40% всіх захворювань периферичної нервової системи [2]. При здавленні нерва в каналі або тунелі розвивається локальне пошкодження мієлінової оболонки, що призводить до зниження швидкості проведення збудження по нерву в області компресії. Тривала компресія нерва призводить до незворотних наслідків і дегенерації його волокон з подальшою неврогенної атрофією м'язів і стійкою втратою функції.
Однією з найпоширеніших компресійних невропатій в світі є невропатія серединного нерва в зап'ястному каналі, або карпальний тунельний синдром (КТС). Поширеність КТС становить 150 на 100 тис. Населення. Ряд фахівців в Америці, Європі, Росії і країнах СНД стверджують, що щороку сотні тисяч робітників і службовців, зайнятих в сільському господарстві, промисловості, а також займаються офісної і творчою роботою, стають тимчасово непрацездатними внаслідок різних виробничих травм, пов'язаних з перевантаженістю кістково м'язової системи рук, в т. ч. і КТС [3, 4].
КТС вперше був описаний J. Parget в 1863 р більш докладний опис було дано G. Phalen в 1949 р [5]. Найчастіше КТС - професійне захворювання, що зустрічається у офісних службовців, довгий час працюють за комп'ютером [5, 6], а також працівників інших спеціальностей, що виконують монотонні сгибательно-розгинальні руху кисті (наприклад, піаністи, художники, ювеліри і т. Д.) . Однак відомо, що у жінок КТС зустрічається в 5-6 разів частіше, ніж у чоловіків, нерідко буває асоційований з гормональними перебудовами в організмі (вагітність, клімактеричний період, старіння), ревматологічними захворюваннями [7], ендокринною патологією (цукровий діабет, гіпотиреоз і ін.), навіть при відсутності явного компрессионно-ішемічного впливу [8]. Многофакторность КТС підтверджують також результати дослідження у чоловіків-рибалок, серед яких КТС зустрічався частіше за умови тривалого перебування рук у холодній воді [9].
Клінічна картина КТС представлена: 1) чутливими порушеннями у вигляді оніміння і парестезії в зоні іннервації серединного нерва на кисті, особливо посилюються в нічний час або після пробудження; 2) руховими порушеннями у вигляді парезів I-III пальців кисті; 3) атрофією м'язів підвищення великого пальця; 4) вегетативними порушеннями у вигляді нейропатичного болю, набряку пальців і кистей, трофічних змін шкіри, нігтів, синдрому Рейно [10]. При прогресуванні КТС може призводити до зниження працездатності, найчастіше у зв'язку з вираженим нейропатіческім больовим синдромом або втратою функції внаслідок розвитку парезів і атрофії м'язів кисті.
Великою підмогою в діагностиці як для практичних лікарів, так і для дослідників є спеціалізовані клінічні шкали і опитувальники. Якщо раніше вони сприймалися як доповнення, то в даний час вони вважаються найбільш адекватними засобами оцінки стану пацієнта і широко використовуються в багатьох областях медицини. Для пацієнтів з дисфункцією верхніх кінцівок і нейропатической болем в руці розроблено безліч опитувальників [11]. Однак найбільш інформативним в діагностиці КТС є Бостонський опитувальник (Boston Carpal Tunnel Questionnaire - BTCQ) [12]. Він складається з шкали тяжкості симптомів і шкали функціонального дефіциту. Опитувальник заповнюється пацієнтом самостійно і досить зручний для інтерпретації лікарем.
Згідно з правилами належної клінічної практики і міжнародним принципам проведення наукових досліджень, використання розробленої за кордоном версії шкали або опитувальника можливо тільки після проходження процедури валідації з подальшою крос-культурної адаптацією. BTQS вже був переведений на італійську, шведську, китайську та португальською мовами, проте російськомовної версії досі розроблено не було. В даний час в ФГБНУ «Науковий центр неврології» розпочато валідація BTQS для російської популяції.
Особливості огляду пацієнта з підозрою на КТС полягають в необхідності мультимодальной оцінки чутливості, м'язової сили і вегетативних порушень. Особливу увагу звертають на дослідження чутливості в перших 3 пальцях і медіальної поверхні безіменного пальця, на долоні і зап'ястя (больова, вібраційна, тактильна, температурна, дискримінаційна чутливість) [13].
Слід потім уважно візуально оцінити обсяг м'язів тенара, а також провести оцінку сили м'язів кисті за допомогою динамометрії або різних проб. В основному досліджують довгий згинач великого пальця (рис. 1), коротку м'яз, що відводить великий палець кисті (рис. 2), м'яз, протиставляють великий палець кисті (рис. 3).
Також при огляді важливо звернути увагу на прояви вегетативних розладів, зазначених вище [10].
Існують різні проби на виявлення компресії серединного нерва на рівні зап'ястного каналу. Найбільш відомі - проба Фалена пряма і зворотна (рис. 4) і симптом Тіннеля. У 30-50% випадків вони дають хибнопозитивний результат.
Існує велика кількість модифікацій оперативного лікування КТС, що базуються лише на 2 основні методи: відкритому (рис. 7) і міні-инвазивном (рис. 8).
Очевидно, що важливим аспектом ефективного лікування КТС є реабілітація в післяопераційному періоді. На сьогоднішній день серед фахівців, що займаються тунельними невропатиями, немає консенсусу щодо термінів і обсягу реабілітаційних заходів, а також поки не розроблений чіткий алгоритм вибору ефективної реабілітаційної програми для тієї чи іншої групи пацієнтів з КТС.
На закінчення даного огляду слід ще раз підкреслити важливість проблеми КТС. На перший погляд, КТС є малозначущими захворюванням, проте він стає причиною інвалідизації працездатного населення і веде до серйозних витрат на лікування як в Росії, так і за кордоном [38]. Незважаючи на характерну клінічну картину і простоту діагностики, на практиці нерідко зустрічаються помилки як на етапі встановлення діагнозу, так і при виборі тактики лікування, які призводять до незадоволеності пацієнтів результатами лікування і подальшої стійкої непрацездатності зі зниженням якості життя. На базі ФГБНУ НЦН була створена група фахівців, що працюють над удосконаленням діагностики КТЗ, уточненням показань до консервативного та оперативного лікування і створенням алгоритму ефективної персоніфікованої реабілітаційної програми. У неї входять неврологи, нейрофізіологи, нейрохірурги, ортопеди, інструктори - методисти лікувальної гімнастики, лінгвісти і програмісти.
Вступне слово ліректора ФГБНУ «Науковий центр неврології», член-кореспондент РАН, пр.