Асп. Л.Р. АДІЛОВА 1. акад. РАМН, д.м.н. проф. Л.В. Адамян 1. д.м.н. проф. Е.М. Шифман 2. д.м.н. проф.Е.Е. Тюлькина 2,3. д.м.н. проф. Е.С. ЛЯШКО 1. к.м.н. О.В. Конишевих 3. О.Б. Лапочкін 3
1 ФПДО «Московський державний медико-стоматологічний університет ім. А.І. Євдокимова », Москва, Росія; 2 Російський університет дружби народів, Москва, Росія; 3 ГКБ №15 ім. О.М. Філатова, Москва, Росія
Серцево-судинні захворювання у вагітних є одним із перших місць серед всієї екстрагенітальної патології, складаючи від 0,4 до 4,7%, і вони ж є найбільш частою причиною материнської смертності - 2,2 на 100 000 пологів [1, 2]. На сучасному етапі завдяки досягненням в дитячої кардіології та серцевої хірургії більше 85% дітей з вродженими вадами серця доживають до зрілого віку [3-5]. Половину цього населення складають жінки, більшість з яких досягли дітородного віку [4, 6]. У зв'язку з успіхами кардіохірургії ведення вагітності у даного контингенту жінок є новою проблему [7]. Ряд вітчизняних прогресивних акушерів-гінекологів [8] відзначають, що планування, пролонгування вагітності та розродження цього контингенту вагітних жінок має здійснюватися на базі спеціалізованих акушерських стаціонарів, розташованих і працюючих в тісній співпраці з великими кардіологічними стаціонарами. Це певною мірою регламентується і відповідним наказом [9]. У Москві таким стаціонаром є Міська клінічна лікарня (ДКБ) №15 ім. О.М. Філатова. Найбільш суперечливі дані в сучасній літературі і практичній діяльності лікарів нашої лікарні зустрічаються в такому розділі кардіології та акушерства, як ведення вагітності та пологів у жінок з протезованими клапанами серця, їх ми і хотіли представити.
Все клапанні протези діляться на два основних типи: механічні і біологічні (тканинні) з тканин тварин або людини. Численні штучні клапани знайшли своє клінічне застосування, але жодна з існуючих на сьогоднішній день моделей не відповідає вимогам ідеального протеза.
Під час вагітності як біологічні, так і механічні клапани викликають багато ускладнень. Основна проблема біологічних клапанів - їх обмежений термін експлуатації і ризик структурної дегенерації клапана (КФОР). Серйозні структурні зміни біологічного клапана можуть зажадати повторної операції для заміни вийшов з ладу біоклапана. За деякими даними [10, 11], близько 50% жінок дітородного віку через 10 років після початкової операції потребують заміни клапана внаслідок його структурної дегенерації. Повторна операція по заміні біоклапана супроводжується ризиком загибелі у 4-9% жінок [12]. Це цілком може переважити ризик материнської смертності під час вагітності у жінок з механічними клапанами. Хорошою альтернативою хірургічній заміни протезів, особливо в групі високого ризику, може служити чрескожная імплантація нового біопротеза в що вийшов з ладу біопротез (імплантація «клапан в клапан») [13].
Швидкість структурної дегенерації біопротезів збільшується з часом, особливо після перших 7-8 років після імплантації. Фактори ризику, пов'язані зі структурною дегенерацією біоклапанов, включають молодий вік, митри положення клапана (ймовірно, через більш високих механічних навантажень і на стулки мітрального біопротеза під час систоли), ниркову недостатність і гиперпаратиреоидизм [15, 16].
Щоб зменшити антигенность і забезпечити хімічну стабілізацію, біологічні клапани зшиваються в глутаральдегідом, однак ця хімічна обробка може привертати до дегенерації тканин біопротеза. Дійсно, фіксація тканини в глутаральдегідом викликає приплив кальцію в результаті пошкодження мембран, що забезпечує разом з залишковими фосфолипидами мембран середу, схильну до кристалізації кальцію. Такі результати спонукали виробників спробувати різні антікальціевие методи обробки клапана в надії уникнути або сповільнити СДК [18]. Однак останні дослідження показують, що СДК - це не чисто пасивний дегенеративний процес, в нього можуть включатися такі механізми, як імунне відторгнення і атеросклероз [19].
Інфільтрація ліпопротеїдів низької щільності тканини біопротеза і їх окислення може викликати запальний процес і освіту пінистих клітин [22]. У свою чергу запальні цитокіни і окислені ліпопротеїди низької щільності можуть викликати остеобластичні диференціацію стовбурових / прогеніторних клітин, колонізує тканини біологічного клапана [23]. Сьогодні вагітність розглядається як варіант перебігу синдрому системної запальної відповіді, а отже, всі ці чинники значно активізуються [24]. Питання про вплив вагітності на прискорення СДК до теперішнього часу не вирішено у зв'язку з суперечливими результатами дослідження. Так, W. Avila і співавт. [25] у своїй роботі спростовують цю думку. Вони протягом 5 років щорічно проводили клінічні та ехокардіографічні дослідження у 85 жінок з біопротез. Жінки були розділені на дві групи в залежності від наявності вагітності: 48 (56%) вагітних пацієнток (група А) і 37 (44%) невагітних (група Б). Частота структурних дегенерацій біопротезів (наприклад, стеноз, кальцифікація або розрив) не розрізнялася (р = 0,6440) між групами (85,4 ± 5,1% проти 89,5 ± 5,1%), навіть після поправки на вік ( р = 0,3112). Був зроблений висновок, що структурні зміни, виявлені протягом 5 років після біопротезування, можуть бути пов'язані з природним ходом дегенерації біопротезів і не залежать від факту вагітності.
Поза вагітності у тяжкохворих пацієнток і пацієнток з високим хірургічним ризиком проводять фибринолиз, а для решти пацієнток оперативне лікування рекомендується як метод вибору. Операція на серці під час вагітності пов'язана з дуже високими показниками материнської та фетальної смертності і захворюваності [50]. Особлива увага повинна бути приділена поліпшенню плацентарної перфузії під час штучного кровообігу, щоб знизити негативний вплив на плід. У літературі є лише поодинокі опису випадків, коли фибринолиз був успішно використаний у вагітних жінок з клапанним тромбозом без негативного впливу на плід. Але багато дослідників [51-54] вважають, що фибринолиз є більш безпечним варіантом лікування, ніж операція для більшості пацієнтів, і повинен бути розглянутий. М. Özkan і співавт. [55] досліджували безпеку і ефективність низьких доз (25 мг) тканинного активатора плазміногену при повільному (6 год) введення для лікування тромбозу штучного клапана у вагітних жінок. Тромболітична терапія проводилася під контролем чрес стравохідної ехокардіографії. У дослідження були включені пацієнтки з обструктивним і необструктивним тромбозом, діаметром тромбу> 5 мм і пацієнтки з безсимптомним необструктивним тромбозом, з діаметром тромбу не менше 10 мм.
P. Casais і співавт. [56] також згодні з висновками M. Özkan, але при цьому вважають, що немає достатніх доказів, щоб рекомендувати цей спосіб як метод вибору в терапії тромбозів протезувати клапанів серця, тому що повинні бути розглянуті і інші чинники, такі як гестаційний термін на момент постановки діагнозу, протипоказання до застосування тромболітиків та ресурси лікарні. Якщо тромболізис протипоказаний, то можливе застосування внутрішньовенної інфузії гепарину при необструктивних тромбозах протеза клапана [51].
Очевидно, що вагітні з штучними клапанами серця (мітральним, аортальним, тристулковим) складають особливу групу хворих, у яких часто є глибокі органічні ураження міокарда та інших внутрішніх органів. Незважаючи на ефективну хірургічну корекцію вади, у них нерідко зберігаються значно збільшені розміри серця, кардіосклероз, миготлива аритмія. У хворих з протезами клапанів серця дуже виражені схильність до розвитку септичного ендокардиту.
Всі пацієнти з штучними клапанами серця (біологічними або механічними) піддаються ризику ендокардиту в зв'язку з чужорідної поверхнею клапана і вшивають кільцем. Захворюваність ендокардитом протезів клапанів становить ≈ 0,5% в рік, навіть з відповідною антибіотикопрофілактики. Ендокардит у хворих з протезованими клапанами - вкрай важкий стан з високою смертністю (від 30 до 50%) [38].
Діагноз грунтується переважно на поєднанні позитивних посівів культур крові і ехокардіографічних ознак інфекції протезів (в тому числі вегетації, параклапанной абсцеси або нові параклапанной регургітації) [58]. Незважаючи на швидке і відповідне лікування антибіотиками, багато пацієнток з ендокардитом протезувати клапанів, в кінцевому рахунку, потребують хірургічного втручання. Оперативне лікування слід розглядати в наступних випадках: відмова від медичної допомоги; гемодинамічно значущі регургітації, особливо якщо це пов'язано з погіршенням функції лівого шлуночка, великі вегетації і розвиток внутрішньосерцевих свищів [27]. Вибір антибактеріальних препаратів для лікування запальних і гнійних захворювань повинен грунтуватися на індивідуальній чутливості виділеного мікроорганізму до наявних засобів. При неможливості провести ідентифікацію збудника інфекції призначають антибіотики широкого спектру дії або препарати, що пригнічують найбільш часто виділяються види мікроорганізмів з урахуванням їх видовий чутливості.
P. Pibarot і співавт. [60] прийшли до висновку, що багато ускладнення протезувати клапанів можна запобігти або мінімізувати шляхом індивідуального підбору оптимального протеза під час заміни клапана, ретельного медичного ведення і періодичного контролю функції клапана після операції. Правильний вибір клапана важкий, але необхідний процес.
За даними European Society of Cardiology [48, 49], рандомізованих досліджень і метааналізу по веденню пацієнток після операцій на клапанах дуже мало, більшість досліджень мають обмежену загальну застосовність і не піддаються метааналізу.
Протиріч і «білих плям» в доказовій базі з цих проблем залишається чимало, тому й експерти можуть робити різні висновки. Необхідні подальші дослідження, спрямовані на оптимізацію тактики ведення вагітності та пологів у жінок з протезованими клапанами серця.