Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності
Артеріальна гіпертензія залишається одним з найбільш поширених захворювань серцево-судинної системи і являє собою один з факторів ризику виникнення інших, небезпечних для життя, захворювань. Результати епідеміологічних досліджень показали значимий зв'язок між артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця, інсультом, хронічною серцевою недостатністю та хронічною нирковою недостатністю.
Можна не сумніватися, що систематичне лікування артеріальної гіпертензії з ефективним контролем її рівня є наріжним каменем запобігання «руху» по шляху серцево-судинного континууму.
Однак своєчасність терапії артеріальної гіпертензії є великою проблемою. Перш за все, це стосується обізнаності пацієнта про наявність у нього підвищеного артеріального тиску. Дослідження, проведені в Україні, показали, що лише 37,1% чоловіків і 58,9% жінок знають про наявність у них захворювання. Отримують лікування 21,6% чоловіків і 45,7% жінок, проте ефективне лікування (досягнення цільових рівнів АТ) відзначено лише у 5,7% чоловіків і 17,5% жінок. Ці сумні дані змушують пильно вивчати причини такого становища.
Основна увага на конференції приділялася проблемам своєчасної діагностики та адекватної медикаментозної терапії артеріальної гіпертензії.
Як завжди, нікого не залишив байдужим блискучу доповідь одного з головних організаторів конференції # 151; завідувача кафедри терапії ХМАПО, професора І. Г. Березнякова. Інтерес слухачів викликали доповіді постійних гостей конференцій по артеріальній гіпертензії професорів зі Швеції П. Нильссона і Т. Данхілла, а також представників вітчизняної наукової еліти # 151; київських професорів Ю. М. Сіренко та Е. П. Свищенко. Втім, що приємно порадувало, рівень абсолютно всіх доповідей був досить високим.
Тривало існуюча гіпертензія призводить до ураження органів-мішеней # 151; серця, головного мозку і нирок. Навіть невелике підвищення артеріального тиску становить суттєву небезпеку для здоров'я. Так, 60% ускладнень з боку серцево-судинної системи спостерігається у хворих з помірним підвищенням діастолічного АТ (не вище 95 мм рт. Ст.). У таблиці 1 наведені нові класифікації артеріальної гіпертензії.
Талица 1. Сучасна класифікація АГ
Гіпертензія є значно суттєвішим фактором ризику для літніх хворих в порівнянні з молодими. У хворих з м'якою АГ у віці 25 # 150; 34 років ризик розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи протягом 10 років становить <11%, тогда как у людей в возрасте 55–74 лет> 30%.
Спостерігається позитивна кореляція між рівнем артеріального тиску і загальною смертністю: чим нижче САД або ДАТ (в будь-якому віці), тим нижча смертність, і навпаки. З підвищенням артеріального тиску на кожні 10 мм рт. ст. ризик розвитку захворювань серцево-судинної системи збільшується відповідно на 10%.
Чи необхідна антигіпертензивна терапія?
Антигіпертензивна терапія найбільш ефективно попереджає ускладнення, обумовлені гіпертензивним ураженням судин: геморагічний інсульт, ретинопатію, злоякісну гіпертензію, аневризму і розшарування стінки аорти, гіпертензивну енцефалопатію. Вона ефективна також для профілактики серцевої недостатності, обумовленої АГ.
Антигіпертензивна терапія менш ефективна для попередження ниркової недостатності і атеросклеротичних ускладнень, інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті, стенокардії, атеросклеротичного ураження сонних артерій і судин нижніх кінцівок, інфаркту мозку.
Особливо велике значення антигіпертензивної терапії для хворих похилого віку. Це було доведено в декількох великих багатоцентрових дослідженнях (SYST-EUR, SYST-CHINA), в яких лікування на 42 # 150; 57% зменшувало частоту розвитку інсультів, знижувало ризик інфаркту міокарда та судинної деменції.
Отже, лікування АГ дозволяє значно знизити ризик розвитку ускладнень і передчасної смерті. Переваги лікування продемонстровані як для м'якої, так і для важкої гіпертензії, проте ефективність лікування найбільш висока для тих хворих, у яких найбільш великий ризик розвитку ускладнень.
Коли починати лікування?
Доведено, що зниження навіть незначно підвищеного артеріального тиску зменшує серцево-судинну захворюваність і смертність.
Однак артеріальний тиск # 151; не єдиний фактор, що визначає прогноз при АГ. Є й інші чинники # 151; і в першу чергу, це похилий вік, чоловіча стать і обтяжена спадковість.
Поразка органів-мішеней, таких як серце або нирки, а також дисліпопротеїнемія, цукровий діабет істотно погіршують прогноз захворювання. У зв'язку з цим, приймаючи рішення про проведення лікарської терапії, необхідно зважити всі обставини: і рівень артеріального тиску, і наявність чинників ризику.
Якщо у хворого діагностована помірна або тяжка артеріальна гіпертензія, т. Е. САД> 160 мм рт. ст. і ДАТ> 100 мм рт. ст. слід призначати лікарський лікування відразу, незалежно від того, чи є у нього додаткові фактори ризику, так як саме по собі підвищення артеріального тиску до такого рівня досить небезпечно з точки зору розвитку ускладнень.
Якщо ж у хворого виявлена м'яка артеріальна гіпертензія (САД <160 мм рт. ст. ДАД <100 мм рт. ст.), необходимо повторить измерение АД несколько раз в течение 4 недель, не назначая лекарственного лечения. У 20–30% таких обследованных при повторных измерениях АД оказывается в норме. В этом случае можно ограничиться рекомендацией повторно измерять АД каждые 3 месяца в течение года. Тем больным, у которых АД при повторных измерениях в этот 4-недельный период остается повышенным (САД 140–159 мм рт. ст. или ДАД 90–99 мм рт.), следует рекомендовать немедикаментозную терапию и рассмотреть вопрос о назначении лекарственных средств. Если у больного, кроме повышенного АД, имеются другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно поражение органов-мишеней, необходимо сразу начинать антигипертензивную терапию.
Основні фактори, що зумовлюють необхідність раннього початку антигіпертензивного лікування
1. Фактори ризику: куріння, дисліпідемія, цукровий діабет, вік старше 60 років, чоловіча стать, жінки після менопаузи, обтяжена спадковість по серцево-судинним захворюванням.
2. Поразка органів-мішеней і серцево-судинні захворювання:
o серце: гіпертрофія лівого шлуночка, стенокардія або перенесений інфаркт міокарда, коронарна реваскуляризація в анамнезі, серцева недостатність;
- мозковий інсульт або транзиторна ішемічна атака;
- нефропатія;
- захворювання периферичних артерій;
- ретинопатія.
До якого рівня знижувати артеріальний тиск
Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує керуватися даними ряду дослідницьких програм, які продемонстрували, що ризик розвитку інсультів та ІХС мінімальний у тих людей, у яких найнижчий рівень АТ в межах нормального. Бажано добиватися зниження артеріального тиску нижче 130/85 мм рт. ст. а у літніх хворих # 151; до 140/90 мм рт. ст. Хороша переносимість досягнутого в результаті лікування артеріального тиску є обов'язковою умовою. При лікуванні хворих з помірною та важкою гіпертензією необхідно проявляти обережність. Кращим підходом вважається поетапна нормалізація АТ, коли на першому етапі лікування досягається зниження його на 20 # 150; 25% від вихідного рівня. Після періоду адаптації до нового (нижчу) рівнем артеріального тиску, який триває, як правило, кілька тижнів, приступають до другого етапу # 151; посилення антигіпертензивної терапії для повної нормалізації артеріального тиску.
Принципи лікування ліками
У численних дослідженнях доведено, що лікування знижує захворюваність і смертність хворих з АГ внаслідок ускладнень з боку серцево-судинної системи. Вважають, що хороші результати лікування зумовлені не застосуванням тих чи інших конкретних препаратів, а зниженням АТ як такого. Тим не менш, деякі групи препаратів розглядаються як бажані. На їх використанні заснована антигіпертензивна терапія. Це діуретики, блокатори β-адренорецепторів, антагоністи іонів кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину (БАР) II. Вибір цих препаратів в якості засобів першої лінії обумовлений їх високою ефективністю, добре переноситься, відсутністю побічних дій (табл. 2).
Основні принципи лікування
- Лікування (лікарський або нелікарський) необхідно починати якомога раніше і проводити його постійно, як правило, все життя. «Курсове лікування» при АГ є неприйнятним.
- Схема лікування повинна бути по можливості простий # 151; за принципом «одна таблетка в день». Це збільшує кількість хворих, які реально лікуються, і відповідно зменшує кількість тих, хто кидає лікування.
- Перевагу слід віддавати антигіпертензивним препаратам тривалої дії, оскільки при цьому виконуються наперед значні коливання АТ протягом доби, а також зменшується кількість призначених таблеток.
- Всім особам з підвищеним артеріальним тиском показана модифікація способу життя.
- Хворі похилого віку з ізольованою систолічною гіпертензією підлягають лікуванню так само, як і з систоло-діастолічної.
- У хворих із вторинною гіпертензією першочерговим завданням є лікування основного захворювання, що стало причиною АГ, яка також підлягає обов'язковій корекції.
Комбіноване лікування необхідно проводити у 50 # 150; 70% хворих на артеріальну гіпертензію. У разі неефективності монотерапії не слід підвищувати дозу до максимальної, оскільки це збільшує ймовірність побічних ефектів. Краще застосувати комбінацію двох, а при необхідності # 151; і трьох препаратів.
- діуретик + блокатор β-адренорецепторів;
- діуретик + інгібітор АПФ
- діуретик + блокатор рецепторів ангіотензину II;
- блокатор β-адренорецепторів + дигідропіридиновий антагоніст кальцію;
- інгібітор АПФ + антагоніст кальцію.
Підготувала Олена Сазонова