Не вдаючись в деталі розбору метааналізу, які поставили під сумнів доцільність широкого застосування БАБ при АГ необхідно все ж розібратися в тому, що можуть принести нові БАБ в реальну клінічну практику і які нагальні проблеми вони можуть вирішити. При цьому необхідно звернути увагу на те, що кількість представників як всередині класу БАБ, так і їх різних поколінь надзвичайно велике (табл. 1) і при цьому навіть за фармакокінетичними параметрами між ними існують дуже великі, а часто і принципові відмінності (табл. 2 ).
Таблиця 1. Три покоління БАБ
Неселективні β1 - і β2 адреноблокатори без додаткових властивостей
Селективні β1-адреноблокатори без додаткових властивостей
Метопролол, атенолол, бісопролол, бетаксолол
Неселективні або селективні БАБ з потенційно корисними додатковими властивостями (з судинорозширювальну дію)
Неселективні: карведилол
Селективні: небіволол
Таблиця 2. Фармакокінетичні показники і дози селективних БАБ
50-100 - 1-2 рази на добу
Небіволол є новим представником класу БАБ, потенціюють вивільнення оксиду азоту (NO) з ендотелію судин. Поєднання механізмів дії антагоніста β1-адренорецепторів і NO-опосередкованої вазодилатації збільшує антигіпертензивну активність небівололу. Крім цього, у нього є антиоксидантні властивості і доведено його сприятливу дію на вуглеводний і ліпідний обмін. Ці властивості принципово відрізняють небіволол від інших БАБ без вазодилатирующего ефекту (атенолол, метопролол, бісопролол). Останніми були синтезовані БАБ з особливими корисними властивостями, яких не було у препаратів I і II поколінь, названі M.Bristow і співавт. БАБ III покоління.
Режим дозування Бінелол ®
Бінелол ® слід приймати внутрішньо, в один і той же час доби незалежно від прийому їжі, не розжовуючи і запиваючи достатньою кількістю рідини.
Середня добова доза для лікування артеріальної гіпертензії і ІХС становить 2,5-5 мг 1 раз на добу. Можливе застосування препарату в монотерапії або у складі комбінованої терапії.
У хворих з нирковою недостатністю, а також у пацієнтів у віці старше 65 років початкова доза становить 2,5 мг / добу.
При необхідності добову дозу можна збільшити до 10 мг (в один прийом).
Лікування хронічної серцевої недостатності повинно починатися з поступового збільшення дози до досягнення індивідуальної оптимальної підтримуючої дози.
Підбір дози на початку лікування необхідно здійснювати за наступною схемою, витримуючи тижневі інтервали і грунтуючись на переносимості цієї дози пацієнтом: доза 1,25 мг 1 раз на добу може бути збільшена спочатку до 2,5-5 мг, а потім - до 10 мг 1 раз на добу.
Таблиця 3. Переважна органна локалізація трьох підтипів БАБ і ефекти їх блокади
Гальмування опосередкованої циклічного гуанозинмонофосфату вазодилатації в кавернозної тканини статевого члена (еректильна дисфункція)
Примітка. ОПСС - загальний периферичний судинний опір, АДГ - антидіуретичний гормон.
Вазодилатація. Незалежно від ступеня селективності БАБ мають периферичним вазоконстрикторного еф фект, що істотно обмежує область їх застосування. Першим БАБ, що володіє вазодилатирующим ефектом, став карведилол - неселективний БАБ, судинорозширювальний ефект якого обумовлений α1 -блокірующім дією. У небиволола вазодилатаційний ефект обумовлений принципово іншим механізмом дії -надає модулирующее дію відносно вивільнення NO ендотелієм судин з наступною фізіологічної вазодилатацией. Вазодилатуючі властивості небівололу реалізуються по L-аргінін-NО-залежному шляху на відміну від карведилолу, вазодилатуючу властивість якого реалізується через антагонізм до α1-адренорецепторів.
Вплив на ліпідний обмін. Показано більш виражене зниження рівня ТГ у пацієнтів, які страждають на АГ, ішемічну хворобу серця (ІХС) та цукровий діабет (ЦД) типу 2, які брали небіволол, в порівнянні з пацієнтами, які отримували метопролол. Rizos і співавт. порівнювали вплив атенололу і небівололу на ліпідний обмін на тлі терапії статинами або відсутності застосування статинів. Незалежно від цього було показано, що в групі атенололу рівень ТГ в сироватці крові збільшився на 19%, ліпопротеїну (ЛП) - на 30%, в той час як при терапії небівололом мала місце тенденція до збільшення рівня холестерину (ХС) ЛП високої щільності і зменшення рівня ТГ (табл. 4).
Таблиця 4. Дослідження з метаболічним ефектам небиволола
Тип і число пацієнтів
Тип і тривалість медікаметозное лікування
Вплив на метаболічні показники
Небіволол в порівнянні з плацебо; 8 тижнів
Значне зниження рівня ТГ при прийомі небиволола
Poirier і співавт.
25 з АГ і глюкозою
Небіволол в порівнянні з атенололом; 16 тижнів (перехресний дизайн)
Небіволол не впливає на чутливість до інсуліну, достовірне зниження на атенолол на 20%
Makcikin і співавт.
35 з АГ, СД і ІХС
Небіволол в порівнянні з метопрололом; 8 тижнів
При прийомі небиволола відзначається зниження рівня ТГ; при прийомі метопрололу змін немає
30 з АГ і дисліпідемією
Небіволол + правастатин в порівнянні з атенолол + правастатин; 24 тижнів
При прийомі небівололу не було відзначено зміни ТГ, зниження інсулінорезістетності на 20%, при прийомі атенололу інсулінорезистентність не змінювався та збільшується рівень ТГ на 19%
Небіволол в порівнянні з метопрололом; 6 міс
Зниження інсулінорезістетності і рівнів інсуліну при прийомі небиволола
Lacourciere і співавт.
Небіволол в порівнянні з ніфедипіном з тривалим вивільненням; 12 тижнів
Зниження рівня загального холестерину і ЛПНЩ
При порівнянні метаболічних ефектів небівололу і ніфедипіну тривалого вивільнення було показано, що у пацієнтів, які приймали небіволол, рівень загального холестерину і ХС ЛП низької щільності (ЛПНЩ) в плазмі достовірно знижувалися на 5 і 8% відповідно, а у пацієнтів, які приймали ніфедипін, - на 3%. Також було показано відсутність антіліпазного ефекту, притаманного багатьом іншим блокаторів, що було підтверджено відсутністю впливу небівололу на масу тіла у пацієнтів.
Вплив на вуглеводний обмін. В одному з перших прямих порівняльних досліджень було показано, що атенолол на відміну від небиволола значно знижує чутливість до інсуліну. У вже згаданому порівняльному дослідженні атенололу і небівололу на тлі терапії статинами при прийомі небівололу рівень глюкози в плазмі крові не змінювався, а рівень інсуліну знизився на 10%, в той час як атенолол надавав негативні ефекти на ці показники. При дослідженні впливу небівололу і лізиноприлу на артеріальний тиск (АТ) і рівні глікемії і ліпідів було виявлено, що обидва препарати мають однакову антигіпертензивної активністю і не надають будь-якого несприятливого впливу на показники ліпідного та вуглеводного обміну.
Наслідком позитивного впливу небівололу на показники вуглеводного обміну стали дані дослідження SENIORS, в якому оцінювалися ефекти небівололу порівняно з плацебо у 2128 пацієнтів протягом 3 років і була виявлена тенденція до зниження нових випадків СД.
Антигіпертензивна ефективність. У численних прямих порівняльних дослідженнях вивчалася гипотензивная активність небівололу (табл. 5, 6).
Таблиця 5. Ефективність небівололу в порівнянні з блокаторами кальцієвих каналів
Було показано, що небіволол найчастіше перевершує по своїй ефективності і переносимості препарати порівняння.
У 65 дослідженнях, що охопили 2874 пацієнтів з серйозною серцево-судинною патологією, які отримували небіволол, було показано, що при його застосуванні досягнення цільового рівня АТ має місце у 70% пацієнтів. Індекс залишкового ефекту препарату становить близько 90%, що гарантує антигіпертензивний ефект протягом доби. Для небиволола типова дозозалежні ефективність, при цьому найкращий антигіпертензивний ефект отриманий при використанні дози 5-10 мг в день. Антигіпертензивна дія є значним в період 2-8 ч, при цьому немає постурального ефекту. Повною мірою оцінити вираженість антигіпертензивного ефекту препарату можна не раніше, ніж через 2 тижні лікування. Препарат однаково ефективний у осіб молодого і літнього віку, крім того, його дія не залежить від маси тіла, наявності або відсутності СД і гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ). У дослідженні Nitric Oxide, Erectile Dysfunction and р-blocker Treatment (MR NOED) був використаний перехресний дизайн для порівняння небажаних ефектів на сексуальну функцію при призначенні небівололу і метопрололу чоловікам з АГ з відсутністю в минулому даних про еректильної дисфункції. Було показано, що небіволол на відміну від метопрололу не робить негативного впливу на еректильну функцію.
Побічні ефекти: небівололу рідкісні: головний біль (6% в порівнянні з 11% при призначенні плацебо), слабкість (відповідно 4,3 і 2,3%), запаморочення (4,8 і 2,3%), парестезії (2, 6 і 0,3%), закрепи (1,7 і 0,3%), діарея (1,2 і 0,8%). З частотою 0,5-1% зустрічалися диспепсія, брадикардія, депресія (практично не відрізнялися від показників при призначенні плацебо, крім брадикардії), з частотою менше порушення зору, метеоризм. На небіволол були відсутні галюцинації, синдром Рейно, психози, "сухий" синдром, похолодання кінцівок.
До безперечних достоїнств небиволола відноситься наявність у нього хорошою доказової бази застосування при ІХС і хронічної серцевої недостатності (ХСН). Таким чином, небіволол володіє 5 клінічно значущими властивостями, які виділяють його серед інших БАБ:
- Надвисока β1 -селективного (можливість застосування при ангіоспазмах і бронхообструкції, сприятливий вплив на ліпіди).
- Потужна вазодилатація (поліпшення регіонального кровотоку і можливість застосовувати при ангіоспазмом).
- Висока ліпофільність (можливість застосування при ожирінні і метаболічному синдромі).
- Доведена ефективність при ішемічній хворобі серця та ХСН, в тому числі і літньому віці.
- Захист ендотелію (можливість призначення на ранньому етапі серцево-судинного континууму).
Поява на ринку генеричного препарату Бінелол ®. володіє однаковою біоеквівалентністю з оригінальним небівололу, але має явний виграш у ціні, дозволяє більш широко використовувати в лікуванні кардіологічних пацієнтів БАБ III покоління, особливо у "проблемних" хворих з ожирінням, метаболічним синдромом, атеросклерозом, хронічними обструктивними захворюваннями легень.
Афлодерм
(Алклометазон)
Зовнішній кортикостероид останнього покоління
Афлокрем
Засіб, що відновлює липидно-водний баланс шкіри
Белобаза
Засіб для підтримки водно-ліпідного балансу шкіри
Белогент
(Бетаметазон + гентаміцин)
Кортикостероїди + антибіотик-аміноглікозид
Белодерм
(Бетаметазон)
Кортикостероїди для місцевого застосування
белосалік
(Бетаметазон саліцилова кислота)
Кортикостероїди для місцевого застосування + кератолитическое засіб
Ірузід
(Лізиноприл + гідрохлортіазид)
Гіпотензивну комбінований засіб
Флоцета
(Екстракт ромашки та календули)
Протизапальну, антисептичну, в'яжучу
Ефіліпт
(Комплексний фітопрепарат)
Антисептичну, протизапальну і полегшує відкашлювання