Винахід відноситься до медицини, зокрема до ендоскопічної хірургії, може бути використано при лікуванні термінального відділу холедоха. Визначають протяжність і локалізацію стенозу в зоні сфінктера Одді. При поширенні стенозу на проксимальну третину сфінктера виконують холедоходуоденостомии. При протяжності стенозу менше 2/3 від загальної довжини сфінктера і його розташуванні з боку дистальної частини сфінктера виконують папиллосфинктеротомия. Спосіб дозволяє визначити оптимальний метод лікування індивідуально для кожного конкретного хворого. 1 з.п. ф-ли.
Винахід відноситься до медицини, зокрема до хірургії та ендоскопії, і може бути використано при лікуванні стенозу термінального відділу холедоха.
Стеноз термінального відділу холедоха є показанням до оперативного лікування. В даний час з цією метою застосовуються два оперативних методу: ендоскопічна папиллосфинктеротомия і хірургічна холедоходуоденостомія. Ендоскопічна папиллосфинктеротомия показана при стенозі термінального відділу холедоха довжиною до 2 см (Панцирєв Ю.М. Галлінгер Ю.І. Оперативна ендоскопія шлунково-кишкового тракту. - М. Медицина, 1984, 192 с.), Так як дозволяє відновити прохідність жовчних проток шляхом розсічення стенозірованних тканин. При наявності стенозу протяжністю понад 2 см (протяжний стеноз) показано виконання хірургічної операції (Вишневський А.А. Ульманис Я.Л. Гришкевич Е.В. желчеотводящей анастомози. - М. Медицина, 1972, 304 с.), Яка дозволяє відновити желчеоттока за допомогою холедоходуоденостомии.
Для попередження перфорації задньої стінки дванадцятипалої кишки довжину розрізу інтрадуоденального частини сфінктера Одді обмежують. Однак у частини хворих такий захід не попереджає перфорації. Крім цього, не ліквідований при ендоскопічної операції стеноз призводить до рецидиву захворювання найближчим часом, що диктує необхідність повторного оперативного лікування.
Хірургічна холедоходуоденостомія є більш травматичним оперативним методом, і, відповідно, частота післяопераційних ускладнень і летальних випадків при його застосуванні вище в порівнянні з ендоскопічної папиллосфинктеротомия. Нерідко хірургічна холедоходуоденостомія виконується при стенозах протяжністю менше 2 см внаслідок відсутності загальноприйнятих об'єктивних методів визначення протяжності стенозу. У віддаленому періоді після холедоходуоденостомии можливий розвиток таких ускладненні, як синдром "сліпого мішка" і стриктура холедоходуоденоанастомоза. Частота їх розвитку вище, якщо хірургічна операція виконується необгрунтовано, при розширенні показань до втручання.
Таким чином, в даний час немає можливості точного визначення топографо-анатомічних орієнтирів стенозу зони сфінктера Одді і об'єктивного підходу до вибору методу лікування стенозу термінального відділу холедоха.
Відома методика манометр сфінктера Одді, при якій проводиться реєстрація тиску безпосередньо із зони сфінктера через катетер, що встановлюється в термінальний відділ холедоха через ендоскоп, що дозволяє якісно діагностувати порушення функціонального стану сфінктера, такі як стеноз і дисфункція сфінктера Одді (Geenen IE Hogan WJ Dodds WJ et al. Intraluminal pressure recording from the human sphincter of Oddi: Gastroenterology 1980; 78: # 2, р. 317-324). При дослідженні рухова активність сфінктера Одді характеризується тонусом (базальним тиском) і скорочувальної активністю (амплітуда, частота і напрямок скорочень). Патологічні зміни показників рухової активності сфінктера дозволяють судити про наявність стенозу або дисфункції сфінктера Одді.
Жовчний протік не має власної скорочувальної активності. Базальне тиск в сфінктера значно перевищує тиск в жовчному протоці. Відповідно, поява підвищення лінії "кривої" тиску з нашаровуються на неї коливаннями амплітуди свідчить про знаходження катетера в зоні сфінктера Одді. Таким чином, методика дозволяє точно розрахувати довжину сфінктера і може застосовуватися для визначення повноти виконаної папиллосфинктеротомии (Habib F. I. Manometric measurement of human sphincter of Oddi length: Gut 1988; Vol. 29: 121-125).
Методика манометр сфінктера Одді для вибору методу лікування стенозу термінального відділу холедоха до теперішнього часу не використовувалася.
Нами поставлено завдання розробити ефективний і безпечний спосіб вибору методу лікування стенозу термінального відділу холедоха.
Технічний результат полягає у визначенні оптимального методу лікування індивідуально, для кожного конкретного хворого, за рахунок диференційованого підходу до вибору методу лікування стенозу термінального відділу холедоха на підставі манометрических даних про протяжності та локалізації стенозу в сфінктера Одді.
Спосіб здійснюється наступним чином. Наприклад, у хворих зі стенозом термінального відділу холедоха виконують ендоскопічну папіллосфінктероманометрію. Методика полягає в дослідженні рухової активності сфінктера Одді через відкритий 3-х просветний катетер, перфузіруемих з постійною швидкістю, який проводиться в жовчний протік ретроградно через гастродуоденоскоп і встановлюється безпосередньо в сфінктера Одді. Три отвори каналів катетера відкриваються на дистальному кінці його бічній поверхні під кутом 120 o на відстані 2 мм один від одного. Починаючи з проксимального отвори, на дистальний кінець катетера через кожен 6 мм на протязі 3 см нанесені мітки. Кожен канал катетера з'єднаний системою мікрокапілярів з високочутливими датчиками, що перетворюють коливання тиску в електричні сигнали, які реєструються високоточним записуючим пристроєм. За манометричної "кривої" розраховують загальну довжину сфінктера і визначають показники його рухової активності і профіль базального тиску. У нормі базальное тиск сфінктера не перевищує 35-40 мм рт.ст. Підвищення базального тиску вище цього рівня свідчить про наявність стенозу термінального відділу холедоха. Проксимальная і дистальна кордону патологічно підвищеного тиску в сфінктера Одді характеризують протяжність і локалізацію стенозу в термінальному відділі холедоха. При локалізації або розповсюдженні стенозу на проксимальну третину сфінктера вважають показаним виконання хірургічної холедоходуоденостомии. При протяжності стенозу менше 2/3 від загальної довжини сфінктера і розташуванні стенозу в дистальної частини сфінктера визначають показання до виконання ендоскопічної папиллосфинктеротомии.
Суть винаходу пояснюється наступними конкретними прикладами.
Приклад 1. Хвора Б. 41 роки, поступила в клініку з картиною постхолецистектомічному синдрому, підозрою на стеноз термінального відділу холедоха. При обстеженні, що включає лабораторні дослідження маркерів холестазу, ультразвуковому дослідженні, ендоскопічної ретроградної холангиографии був діагностований стеноз термінального відділу холедоха. При виконанні манометричного обстеження сфінктера Одді діагноз підтверджений. Встановлено, що загальна довжина сфінктера Одді дорівнює 18 мм; протяжність стенозу дорівнює 6 мм; стеноз локалізована в дистальній половині сфінктера. Хворий виконана ендоскопічна папиллосфинктеротомия довжиною 15 мм, після чого при контрольній холангиографии відзначено адекватне відновлення желчеоттока. Післяопераційний період протікав без ускладнень. В найближчому післяопераційному періоді відмічено зникнення тупих тягнуть болю в правому підребер'ї, що посилюються зазвичай після прийому їжі, нормалізувалися показники печінкових проб. Обстежена через 1,5 і 3 роки - скарг не пред'являє, при ендоскопічної ретроградної холангиографии ознак рестенозу області втручання немає, евакуація контрасту з жовчних проток в дванадцятипалу кишку в межах норми.
Приклад 2. Хвора І. 59 років, поступила в клініку з картиною жовчнокам'яної хвороби, хронічного холециститу, механічної жовтяниці. При проведенні інфузійної терапії жовтяниця вирішилася. При ультразвуковому дослідженні та ендоскопічної ретроградної холангиографии діагностований стеноз термінального відділу холедоха. При манометричному обстеженні діагноз підтверджений. Встановлено, що загальна довжина сфінктера Одді дорівнює 14 мм; протяжність стенозу дорівнює 10 мм; стеноз поширюється на проксимальну частину сфінктера. З огляду на неможливість адекватного відновлення прохідності термінального відділу холедоха за допомогою ендоскопічної папиллосфинктеротомии і в зв'язку з небезпекою виникнення перфорації задньої стінки дванадцятипалої кишки була виконана холецистектомія і холедоходуоденостомія. Післяопераційний період протікав гладко. Виписана на 16 добу після операції. Обстежена через 12 міс. Скарг не пред'являє.
ФОРМУЛА ВИНАХОДУ
1. Спосіб вибору методу лікування стенозу термінального відділу холедоха, що відрізняється тим, що визначають протяжність і локалізацію стенозу в зоні сфінктера Одді і при локалізації або розповсюдженні стенозу на проксимальну третину сфінктера виконують холедоходуоденостомии, а при протяжності стенозу менше 2/3 від загальної довжини сфінктера і його розташуванні з боку дистальної частини сфінктера виконують папиллосфинктеротомия.
2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що для визначення протяжності і локалізації стенозу визначають профіль базального тиску в сфінктера Одді при ендоскопічної папіллосфінктероманометріі.