A61B17 - Хірургічні інструменти, пристрої або способи, наприклад турнікети (A61B 18/00 має перевагу; контрацептиви, песарії або аплікатори для них A61F 6/00; очна хірургія A61F 9/007, хірургія вуха A61F 11/00)
Власники патенту RU 2401647:
Хітарьян Олександр Георгійович (RU)
Велієв Каміль Савіновіч (RU)
Воски Ваган Вікторович (RU)
Винахід відноситься до медицини, а саме до способів хірургічного лікування продовжених стриктур дистального відділу холедоха. Для цього виконують стандартний міні-доступ. Проводять мобілізацію 12-палої кишки по Кохера, виділяють ретродуоденальную частина холедоха, виконують холедохотомію і дуоденотомію в поздовжньому напрямку. Формують антірефлюксний інвагінаціонний клапан шляхом ушивання ДПК в поперечному напрямку, вкручувати слизову ДПК швом. Накладають холедоходуоденоанастомоз бік у бік, ретельно адаптуючи краю анастомозу, потім встановлюють гастродуоденальний зонд, при цьому створюють кишковий жом і під тиском 30-40 см вод. ст. вводять розчин, пофарбований метиленовим синім. Спосіб дозволяє спростити створення антирефлюксного інвагінаціонний клапана, можливість інтраопераційного контролю якості антірефлюксной захисту. 6 мул.
Винахід відноситься до медицини, а саме до способів хірургічного лікування продовжених стриктур дистального відділу холедоха. У медичній і патентній літературі описано досить велика кількість способів лікування доброякісних стриктур дистальних відділів холедоха.
Протяжні стриктури дистального відділу холедоха є одним з найбільш частих ускладнень ЖКХ. Золотим стандартом лікування стриктур холедоха є ендоскопічна ретроградна сфінктеропапілотомія, проте в ряді випадків, при високій протяжності стриктури більше 2 см, множині холелітіазі з розміром канкрементов більше 1.5 см, дивертикулі дванадцятипалої кишки в місці впадання великої дуоденальногососочка виконання цієї малоінвазивної процедури є неможливим, що вимагає виконання одного з видів билиодигестивного анастамоза. В даний час найбільш поширеним видом даного втручання є створення холедохоеюноанастомоза на 70-80 см виключеною петлі тонкої кишки по Ру. Однак це втручання травматично і вимагає виконання широкої лапаротомії і крім того порушується фізіологічне надходження жовчі в ДПК. Виконання холедоходуоденоанастомоза менш травматично, однак пов'язане з появою у хворих в післяопераційному періоді вираженого дуоденохоледохіального рефлюксу з розвитком наполегливо поточного холангіту, погано піддається консервативному лікуванню. Крім того, при холедоходуоденостомии утворюється сліпий кишеню. На сучасному етапі розвитку хірургії позапечінкових жовчних протоках розробка способів створення антірефлюксной захисту холедоходуоденоанастомоза дозволяє нівелювати недоліки традиційної холедоходуоденостомии.
Відомий спосіб супрадуоденальной холедоходуоденостомии по Фінстереру / Матяшин І.М. Глузман A.M. Довідник хірургічних операцій. - Київ: Здоров'я, 1979. - С.157 /, який зводиться до накладенню співустя між поздовжньо розкритими прорізами холедоха і дванадцятипалої кишки. Для гарного формування співустя по Фінстереру потрібно достатня мобілізація дванадцятипалої кишки з метою запобігання деформації анастомозу.
Недоліком способу є лапаротомного доступ, освіту сліпого кишені, наявність дуоденохоледохіального рефлюксу і формування співустя закінчується накладанням серозно-м'язових швів на передню півколо анастомозу, що крім відомої деформації може призвести і призводить до деякого звуження просвіту анастомозу.
Недоліком способу є широкий лапаротомного доступ, освіту сліпого кишені за рахунок формування анастомозу з супрадуоденальной частиною холедоха, наявність дуоденохоледохіального рефлюксу.
Завданням винаходу є створення ефективного малоінвазивного способу хірургічного лікування стриктур дистального відділу холедоха, що запобігає дігестівнобіліарний рефлюкс, а також передбачає контроль антірефлюксной захисту холедоходуоденоанастомоза.
Заявляється спосіб відрізняється тим, що передбачає виконання хірургічного посібники у пацієнтів з дистальної протяжної стриктурою загальної жовчної протоки з міні-доступу з використанням інструментів міні-асистент, в створенні антирефлюксного інвагінаціонний клапана анастомозу з ретродуоденальную частиною холедоха шляхом поздовжнього розсічення з подальшим ушиванням дванадцятипалої кишки в поперечному напрямку, вкручувати слизову швом, а так само интраоперационного контролю якості анастомозу.
Заявляється спосіб хірургічного лікування протяжних стриктур дистального відділу холедоха пояснюється ілюстраціями, де
на фіг.1 - показано мобілізована ДІК по Кохеру, поздовжнє розсічення холедоха і ДПК;
на фіг.2 - серозно-м'язовий шов, вкручувати слизову ДПК;
на Фіг.3 - сформований антірефлюксний інвагінаціонний клапан:
на фіг.4 - накладення безперервного шва на задню півколо анастомозу з фіксують вузловими швами між холедохом і дванадцятипалої кишки;
на фіг.5 - накладення безперервного шва на передню півколо анастомозу;
на фіг.6 - накладення герметичних сіро-серозних швів на передню півколо анастомозу.
На фіг.1 показано: 1 - холедохотомія в поздовжньому напрямку, 2 - дренаж Холстеда-Піковського, 3 - провізорні держалкі ДПК, 4 - дуоденотомія в поздовжньому напрямку.
Спосіб здійснюють наступним чином. При визначенні показань до накладання холедоходуоденоанастомоза виробляють розріз шкіри, підшкірно-жирової клітковини від мечоподібного відростка вздовж правої реберної дуги до 5 см, пошарово розкривають черевну порожнину, встановлюють систему (міні-асистент), через міні-лапаротомную рану візуалізують холедоха і дванадцятипалу кишку, елетрокаутером виробляють розсічення очеревини з подальшою мобілізацією дванадцятипалої кишки по Кохера. Виділяють ретродуоденальную частина холедоха, при цьому тканини холедоха виділяють з періхоледохіальних тканин максимально для подовження розмірів довжини холедоха, тим самим зменшують сліпий кишеню, після чого виконують холедохотоміческого отвір в поздовжньому напрямку (фіг.1-1). Проводять ревізію холедоха і встановлюють дренаж Холстеда-Піковського (фіг.1-2), потім вибирають мобільний ділянку дванадцятипалої кишки, що оптимально підходить для біліодігестівногоанастомозу і накладають дві провізорні держалкі (фіг.1-3). Потім виконують дуоденотомію в поздовжньому напрямку до 3 см в діаметрі (фіг.1-4) і вшивають в поперечному напрямку до 2 см в діаметрі, формуючи антірефлюксний інвагінаціонний клапан (Фіг.3), шляхом накладення одиночними розсмоктується нитками (наприклад, Вікрам 3.0) серозно-м'язового шва, вкручувати слизову дванадцятипалої кишки (фіг.2). Після цього формують сам холедоходуоденоанастомоз бік у бік з накладенням фіксують однорядних вузлових швів між холедохом і дванадцятипалої кишкою (фіг.4) і накладенням другого ряду безперервних швів атравматичного ниткою спочатку на задню, а потім на передню півколо формованого анастомозу, ретельно адаптуючи краю анастомозу (фіг .5), після цього накладають кілька вузлових серо-серозних швів на передню півколо анастомозу для герметизації (фіг.6). Для перевірки антірефлюксной захисту анастомозу встановлюють гастродуоденальний зонд, створюють кишковий жом і під тиском до 30-40 см вод. ст. вводять розчин, пофарбований метиленовим синім, і при відсутності надходження контрасту по дренажу Холстеда-Піковського антірефлюксную захист вважають достатньою. Таким чином, штучно интраоперационно перевіряють антірефлюксную захист холедоходуоденоанастомоза.
Перевага заявляється способу хірургічного лікування хворих з протяжними стриктура дистального відділу холедоха полягає в міні-доступі з використанням системи міні-асистент, що дозволяє мінімізувати травму пацієнтам, відсутності сліпого кишені за рахунок створення анастомозу з ретродуоденальную частиною холедоха; спрощення створення антирефлюксного інвагінаціонний клапана шляхом поздовжнього розсічення з подальшим ушиванням дванадцятипалої кишки в поперечному напрямку, вкручувати слизову швом; можливість інтраопераційного контролю якості антірефлюксной захисту.
Спосіб апробовано на базі Залізничній лікарні г.Ростова-на-Дону у 16 пацієнтів. Брали до уваги терміни перевірки функціональності анастомозу від 4 до 12 місяців шляхом рентгенконтрастного дослідження (проба з барієм) - дуоденохоледохіального рефлюксу не спостерігалося. Післяопераційний ліжко-день в середньому склав 4-5 днів.
Приклади конкретного виконання способу
Хвора К. 49 років, поступила зі скаргами на біль в правому підребер'ї, диспепсичні розлади, в анамнезі епізоди жовтяниці. При ультразвуковому дослідженні визначається розширений холедоха, конкременти жовчного міхура, підозра на конкременти холедоха. За даними ЕФГДС (виконана бічним гастродуоденоскопія) визначаються ознаки стриктури великого дуоденального сосочка, що знаходиться в дивертикулі дванадцятипалої кишки, в зв'язку з чим виконання ендоскопічної трансдуоденальне папілосфінктеротомії визнали недоцільним. Хворий під загальним знеболенням встановлені троакари в типових місцях для виконання лапароскопічної холецистектомії, визуализирован жовчний міхур, розширений холедоха. Жовчний міхур видалений, проведена інтраопераційна холангіографія, виявлені 2 конкременту діаметром 1,5-2 см і протяжна стриктура холедоха довжиною 2 см. Зроблена санація подпеченочного простору, газ десуфлірован, троакари черевної порожнини видалені. Далі зроблений розріз шкіри, підшкірно-жирової клітковини від мечоподібного відростка вздовж правої реберної дуги до 5 см, пошарово розкрило черевна порожнина, встановлена система (міні-асистент), через міні-лапаротомную рану витягнутий жовчний міхур, визуализирован холедоха і дванадцятипала кишка. Елетрокаутером вироблено розсічення очеревини з подальшою мобілізацією дванадцятипалої кишки по Кохера. Вироблено дренування по Холстеду-Піковський. Накладено ХДА з ретродуоденальную частиною холедоха бік у бік з формуванням антирефлюксного інвагінаціонний клапана. Через гастродуоденальної зонд, під тиском 40 см вод. ст. введений розчин забарвлений метиленовим синім, накладені кишкові жоми. У дренажі Холстеда-Піковського контраст відсутній. Післяопераційний перебіг гладке, дренаж перекритий на 2 добу після дозволу порізу кишечника, холедохостомія - на 2 добу, дренаж Холстеда-Піковського видалений на 11 добу. Огляд через півроку, скарг не пред'являє, ренттенконтрастное дослідження (проба з барієм) - закидання не спостерігається.
Хвора Д. 52 роки, поступила зі скаргами на біль в правому підребер'ї, з анамнезу хворіє близько 5 років неодноразові епізоди жовтяниці. При ультразвуковому дослідженні визначається розширений холедоха, конкременти жовчного міхура, підозра на конкременти холедоха. За даними РХПГ протяжна стриктура дистального відділу холедоха до 2,5 см, зрощення холедоха близько 2 см, в зв'язку з чим ЕПСТ не проводили. Хворий під загальним знеболенням встановлені троакари в типових місцях для виконання лапароскопічної холецистектомії, визуализирован жовчний міхур, розширений холедоха. Жовчний міхур видалений, проведена санація подпеченочного простору, газ десуфлірован, троакари черевної порожнини видалені. Далі зроблений розріз шкіри, підшкірно-жирової клітковини від мечоподібного відростка вздовж правої реберної дуги до 5 см пошарово розкрило черевна порожнина, встановлена система (міні-асистент), через міні-лапаротомную рану витягнутий жовчний міхур, визуализирован холедоха і дванадцятипала кишка. Елетрокаутером вироблено розсічення очеревини з подальшою мобілізацією дванадцятипалої кишки по Кохера. Вироблено дренування по Холстеду-Піковський. Накладено ХДА з ретродуоденальную частиною холедоха бік у бік з формуванням антирефлюксного інвагінаціонний клапана. Через гастродуоденальної зонд, під тиском 40 см вод. ст. введений розчин забарвлений метиленовим синім, накладені кишкові жоми. У дренажі Холстеда-Піковського контраст відсутній. Післяопераційний перебіг гладке, дренаж перекритий на 2 добу після дозволу порізу кишечника, холедохостомія - на 2 добу, дренаж Холстеда-Піковського видалений на 11 добу. Огляд через півроку, скарг не пред'являє, рентгеноконтрастні дослідження (проба з барієм) - закидання не спостерігається.
Спосіб хірургічного лікування хворих з протяжними стриктура дистального відділу холедоха, що полягає в поздовжньому розтині загальної жовчної протоки і поздовжньому розтині передньої стінки 12-палої кишки, так щоб розріз холедоха припадав на середину розрізу 12-палої кишки, з формуванням анастомозу між холедохом і 12-палої кишкою, що відрізняється тим, що виконують стандартний міні-доступ, виробляють мобілізацію 12-палої кишки по Кохера, виділяють ретродуоденальную частина холедоха, виконують холедохотоміческого відп рстіе, проводять ревізію холедоха і встановлюють дренаж Холстеда - Піковського, після чого накладають холедоходуоденоанастомоз з ретродуоденальную частиною холедоха, формуючи антірефлюксний інвагінаціонний клапан шляхом дуоденотоміі в поздовжньому напрямку до 3 см в діаметрі і ушивання в поперечному напрямку до 2 см в діаметрі, з накладенням одиночними розсмоктується нитками серозно-м'язового шва, вкручувати слизову 12-палої кишки, після цього формують холедоходуоденоанастомоз бік у бік з накладенням фіксують однорядні х вузлових швів між холедохом і 12-палої кишки і накладенням другого ряду безперервних швів атравматичного ниткою спочатку на задню, а потім на передню півкола формованого анастомозу, ретельно адаптуючи краю анастомозу, потім встановлюють гастродуоденальний зонд, при цьому створюють кишковий жом і під тиском 30- 40 см вод. ст вводять розчин, пофарбований метиленовим синім.