У назві цієї глави є слово «синдром». «Синдром» походить від грецького «syndrome», тобто скупчення. Під цим терміном розуміють певне, часте поєднання хворобливих ознак (симптомів). Синдром може спостерігатися при різних захворюваннях, але підходи до його лікування одні й ті ж.
Синдром - поєднання ознак (симптомів).
В даний час захворювання, при яких страждає робота синусового вузла, поділяються на дві групи. Стану, при яких є структурні пошкодження синусового вузла, об'єднують в синдром слабкості синусового вузла. А стану, при яких немає такого пошкодження, називають дисфункциями синусового вузла.
Дві групи порушення раб:
- Синдром слабкості синусового вузла.
- Дисфункції синусового вузла.
Мал. Синдром слабкості синусового вузла (ЕКГ з атласу von P. Kuhnстр. 174-175 № 4)
Назва синдрому добре відображає сенс змін, що відбуваються в серці. Синусовий вузол слабкий і не справляється зі своїми обов'язками водія серцевого ритму. Страждає його основна функція - автоматизм. Це пов'язано з тим, що зменшується здатність синусового вузла виробляти електричні імпульси і стимулювати серцеві скорочення. Слабкість синусового вузла - ключовий момент. З нього випливають всі наслідки синдрому.
У одного і того ж людини можуть змінювати один одного занадто повільне і занадто швидке скорочення серця, епізоди зупинки серця, миготлива аритмія та інші порушення ритму. Залежно від проявів виділяють кілька форм синдрому.
Звертаємо вашу увагу на те, що зовсім інші захворювання можуть мати такі ж ознаки, як і синдром слабкості синусового вузла. Деякі з проявів зустрічаються і у здорових людей. Тому поставити цей серйозний діагноз без обстеження, на підставі одних лише ознак не можна.
Форми синдрому слабкості синусового вузла
Розрізняють такі форми синдрому слабкості синусового вузла:
1. Синусова брадикардія.
2. Синоатріальна блокада.
3. Зупинка синусового вузла.
4. Синдром брадикардії-тахікардії.
5. Повільне відновлення функції синусового узлапосле кардіоверсії.
Розберемося у всьому по черзі.
1. Синусова брадикардія
Перше і найбільш логічний наслідок того, що синусовий вузол виробляє менше електричних імпульсів - зменшення частоти скорочень серця. Воно готове скорочуватися в повну силу, але не отримує сигнали від синусового вузла і простоює, працює повільніше. Якщо число скорочень за одну хвилину не перевищує п'ятдесяти - це брадикардія.
Брадикардія - скорочення серця рідше 50 разів на хвилину.
Брадикардія може спостерігатися і у здорової людини, наприклад уві сні. Відмінність полягає в тому, що при синдромі слабкості синусового вузла брадикардія більш виражена і спостерігається в будь-який час доби. Крім того, синусовий вузол перестає реагувати на потреби організму. Так, при фізичному навантаженні він не може адекватно збільшити частоту серцевих скорочень. В результаті страждає кровопостачання органів і тканин організму.
2. Синоатріальна блокада
При цій формі, як і при синусової брадикардії, знижується частота серцевих скорочень, але за іншим механізмом. Синусовий вузол продовжує виробляти електричні імпульси, але частина з них не проводиться. Створюється враження, що серце просто працює повільніше. Наприклад, синусовий вузол за хвилину виробляє 70 імпульсів, і випадає кожне друге скорочення. Тоді серце за хвилину скоротиться 35 разів.
Якщо імпульси синусового вузла блокуються не рівномірно, серце буде скорочуватися НЕ ритмічно.
3. Зупинка синусового вузла (синус-арешт)
Синусовий вузол на деякий час перестає виробляти електричні імпульси.
4. Синдром брадикардії-тахікардії
У деяких пацієнтів зустрічається синдром брадикардії-тахікардії, який представляє собою чергування брадикардії з нападами фібриляції передсердь (або тріпотіння передсердь) або надшлуночкової тахікардії. Хворі відчувають, що пауза в скороченні серця різко змінюється дуже частим серцебиттям.
В результаті синдрому слабкості синусового вузла повільний ритм синусового вузла може бути повністю витіснений аритмією. Найчастіше у таких хворих як результат спостерігається постійна форма миготливої аритмії.
Миготлива аритмія може повністю замістити повільний синусовий ритм.
Небезпекою всіх перерахованих форм синдрому слабкості синусового вузла є тривалі паузи, що може бути причиною втрати свідомості. В такому випадку керівництво над ритмом серця беруть на себе вислизають ритми.
Джерелом вислизає ритмів є особливі осередки або резервні водії ритму, що знаходяться за межами синусового вузла. Саме вони і «піклуються» про захист організму від асистолії в період, коли порушується діяльність синусового вузла.
Вислизають ритми захищають серце від зупинки.
Причини появи синдрому слабкості синусового вузла
Ми вже говорили, що обговорюваний синдром виникає, коли синусовий вузол пошкоджений. Найчастіша причина цього - ішемічна хвороба серця. Для ушкодження синусового вузла досить тільки того, щоб була вражена артерія, яка живить синусовий вузол.
Пошкодити синусовий вузол можуть і інші причини (механічна травма, запалення, спадкові порушення, гемохроматоз, амілоїдоз), але вони зустрічаються набагато рідше.
Як уже згадувалося, порушення синусового вузла включають в себе сам синдром слабкості синусового вузла і порушення регуляції роботи (дисфункції) синусового вузла. Регуляторні порушення дуже схожі на синдром слабкості синусового вузла, і без спеціальних методів обстеження розділити ці два захворювання неможливо. Тим часом відрізняти їх надзвичайно важливо.
При регуляторних порушеннях синусовий вузол не пошкоджений і може працювати нормально, але йому заважає порушення функції нервової системи. У більшості переважає активність її парасимпатичного відділу. Блукаючий нерв впливає на синусовий вузол, пригнічує його активність і змушує скорочуватися серце повільніше.
Підвищена активність блукаючого нерва уповільнює роботу синусового вузла.
До регуляторних дисфункциям синусового вузла можуть привести такі стани:
- Захворювання органів черевної порожнини (гострий гломерулонефрит, грижі стравохідного отвору діафрагми, механічна жовтяниця та ін.).
- Гіпотиреоз.
- Черевний тиф.
- Внутрішньочерепний тиск.
Успішне лікування цих захворювань позбавляє в більшості випадків від наявних регуляторних дисфункцій синусового вузла. Синдром слабкості синусового вузла вимагає більш радикального підходу до терапії.
Окремо слід розповісти про особливе порушення регуляції синусового вузла - синдромі підвищеної чутливості каротидного синуса (синдром каротидного синуса). Каротидного синусів називається особливий ділянку сонної артерії. Механічний вплив на нього (різкий поворот шиї, стиснення її тісним комірцем або краваткою, напруга під час кашлю або сміху) призводить до виникнення рефлексу, в результаті якого блукаючий нерв пригнічує синусовий вузол і змушує його виробляти електричні сигнали повільніше.
Синдром каротидного синуса має ряд назв, що відображають ситуації, в яких він виникає. Так, в країнах Європи він відомий під назвою «паркувального синдрому». Скоро він може стати серйозною проблемою і в нашій країні.
На автостоянках не вистачає місця. Водій змушений буквально втискувати свою машину в вузький проміжок між іншими автомобілями. Даючи задній хід, він багато разів повертає голову на 180 градусів. Занадто тісні коміри, краватки здавлюють шию, що викликає надмірне роздратування каротидного синуса. В результаті уповільнюється частота серцевих скорочень, що може привести до втрати свідомості.
Прояви синдрому слабкості синусового вузла
Дуже часто бувають випадки, коли хворі відчувають себе непогано. синдрому слабкості синусового вузла заявляє про себе лише епізодичними відчуттями слабості. Найчастіше слабкість, погіршення самопочуття з'являється під час фізичного навантаження. Це пов'язано з тим, що серце не може забезпечити зростаючі потреби організму в кисні і поживних речовинах.
Тяжкість проявів синдрому і їх характер залежать від багатьох причин: стану судин головного мозку, скорочувальної здатності серця, наявності заміщають ритмів, здатності організму пристосовуватися до умов недостатнього кровопостачання і багатьох інших.
Як відомо, до нестачі кисню більше всіх чутливий головний мозок. Цьому сприяє пошкодження його судин (наприклад, атеросклеротичним процесом). В цьому випадку турбують запаморочення, потемніння в очах, похитування, короткочасна сплутаність свідомості.
Перебіг синдрому слабкості синусового вузла посилюється, якщо до нього приєднуються інші порушення ритму серця, серцева недостатність або стенокардія.
Підтвердження синдрому слабкості синусового вузла
Для постановки діагнозу необхідно:
- Документувати, тобто довести, що наявні скарги пов'язані зі змінами в серці (повільним скороченням серця, паузами в роботі серця, чергуваннями повільного і швидкого скорочення серця). Адже, як уже говорилося, перераховані ознаки можуть спостерігатися і при інших захворюваннях.
- Відокремити власне синдром слабкості синусового вузла від інших порушень регуляції роботи серця.
Вирішити ці завдання не просто. Іноді доводиться вдаватися до багаторазових досліджень. Про них докладніше розказано в розділі, присвяченому діагностиці аритмій. Далі ми торкнемося тільки питань, що відносяться до обговорюваної теми.
Діагностика синдрому слабкості синусового вузла
- ЕКГ.
- Холтерівське моніторування.
- Проба з фізичним навантаженням.
- Фармакологічні проби.
- ЕФД.
- Тілт-тест.
- Масаж каротидного синуса.
Незважаючи на появу нових методів діагностики, провідним для виявлення Протипоказання залишається ЕКГ. Більш інформативно Холтерівське моніторування. Ця модифікація електрокардіографічної методики дозволяє проводити запис безперервно протягом доби і більше.
Допомогти визначити природу порушення роботи синусового вузла може досить просте дослідження - проба з дозованим фізичним навантаженням. Відомо, що при фізичній роботі або емоціях серце починає скорочуватися частіше. Це відбувається тому, що головний мозок посилає нервові імпульси до водія серцевого ритму (синусовому вузлу) і той починає частіше стимулювати серцеві скорочення. Якщо частота скорочень у відповідь на фізичне навантаження не перевищує 70 разів на хвилину, то це може свідчити про порушення функції синусового вузла.
Ті ж завдання ставляться перед лікарськими пробами. На синусовий вузол безпосередньо впливають тими речовинами, які викликають почастішання його роботи. Результати оцінюються також як і в попередньому випадку.
Краще використовувати одночасно обидва ці методу, так як вони доповнюють один одного.
Для визначення автоматизму синусового вузла і можливості відновлення його роботи використовується ЕФД (електрофізіологічне дослідження).
На короткий проміжок часу на синусовий вузол направляються ритмічні електричні імпульси. При цьому частота імпульсів перевищує частоту, з якою синусовий вузол виробляє свої сигнали. Таким чином, серцю нав'язується штучний ритм.
Після припинення електричної стимуляції оцінюється час, за яке відновлюється функція синусового вузла. Вимірюється проміжок від останнього штучного електричного імпульсу до першого імпульсу синусового вузла. Чим повільніше синусовий вузол відновлюється, тим сильніше порушений його автоматизм.
Проба з пасивним ортостаз більш відома під англомовною назвою тилт-тест. Вона показана всім, у кого спостерігаються короткочасні втрати свідомості.
Для виявлення синдрому каротидного синуса добре підходить масаж каротидного синуса. У здорових людей масаж цієї області приводить до короткочасного (не більше 3 секунд) зменшення частоти серцевих скорочень. При підвищеній чутливості каротидного синуса навіть легке його роздратування може викликати рефлекторну зупинку серця на більш тривалий час.
Цю пробу повинен виконувати тільки лікар.
Лікування синдрому слабкості синусового вузла
Успішне лікування захворювання неможливо без створення сприятливого фону. Під цим розуміється усунення впливів, які пригнічують синусовий вузол.
- Необхідно обмеження або навіть відмова від куріння і вживання алкоголю.
- Не можна приймати препарати, що пригнічують роботу синусового вузла. Перш ніж приймати будь-яке нове ліки, проконсультуйтеся з лікарем.
- У ряді випадків можуть бути корисні чорна кава, міцний чай, безалкогольні тонізуючі напої. Зрозуміло, питання про те, в якій кількості їх вживати, вирішується індивідуально.
- Покращують роботу синусового вузла дозовані фізичні вправи, регулярні тренування, плавання, лижні прогулянки, заняття в спортивних групах здоров'я. Слід пам'ятати, що і це питання необхідно обговорити з вашим лікарем.
- Краще не носити тісні комірці, краватки, шарфи, які здавлюють шию. У цій області знаходяться рефлекторні зони, подразнення яких призводить до придушення роботи синусового вузла.
- Своєчасне лікування захворювань, рефлекторно збільшують активність вагуса і пригнічують синусовий вузол.
Підходи до лікування синдрому слабкості синусового вузла і порушень регуляції синусового вузла різниться.
Як вже говорилося, регуляторні порушення пов'язані з підвищеною активністю парасимпатичної нервової системи. Іноді її діяльність можна відрегулювати медикаментозними методами.
У хворих синдромом слабкості синусового вузла лікування залежить від тяжкості захворювання. Якщо прояви синдрому не є небезпечними, то деякий час може використовуватися таке ж лікування, як і в разі порушення регуляції синусового вузла.
Основний метод лікування синдрому слабкості синусового вузла - постановка постійного електрокардіостимулятора. Цей прилад заміщає собою синусовий вузол і виробляє за нього електричні імпульси. Після появи небезпечних проявів захворювання зволікати з операцією із вживлення електрокардіостимулятора ні в якому разі не можна.
- Тривалі зупинки серця і розвиток синдрому Морганьї-Едамс-Стокса.
- Виражена прогресуюча серцева недостатність, стенокардія, інсульт.
- Поява тромбів, пов'язаних з гострими переходами ритму від брадикардії до тахікардії, і навпаки.
- Безуспішність лікарської терапії.
Підготовлено за матеріалами книги «Порушення ритму серця» Трешкур Т.В. Пармон Є.В. Овечкіна М.А. та ін.