Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) - це гетерогенний синдром нез'ясованої етіології, що характеризується патологією структури і функції яєчників.
Діагностичні критерії СПКЯ
Наявність 2-х критеріїв підтверджує діагноз СПКЯ. Також він є діагнозом виключення при інших гіперандрогенних розладах, пролактінеміі, порушення функції щитовидної залози і т.д. Однак не існує критеріїв діагностики з поправкою на вік.
Вибір лікування - на підставі фенотипів СПКЯ, які можуть змінюватися протягом життя.
Класична форма СПКЯ
Гиперандрогения + овуляторная дисфункція + полікістозних яєчники
«Некласіческіе» форми СПКЯ
1. Гиперандрогения + овуляторная дисфункція
2. Гиперандрогения + полікістозних яєчники
3. Овуляторная дисфункція + полікістозних яєчники
Теорії виникнення СПКЯ
Незважаючи на велику їх різноманітність, всі сучасні дослідники вважають, що анатомо-функціональні зміни, характерні для СПКЯ - результат хронічної ановуляції і гіперандрогенії незалежно від рівня ураження репродуктивної системи.
Дефініція ПКЯ по УЗД
Рівень АМГ вище 4,9 н \ гл є прогнозуючим фактором полікістозній морфології (сурогатний маркер).
АМГ секретується гранулезнимі клітинами (пренантральнимі і малими антральним) і несе відповідальність за перехід прімордіальних фолікулів в фазу активного росту. Також АМГ, можливо, відповідальний за вибір чутливих до ФСГ на ранній антральной стадії. Причому концентрація АМГ не змінюється протягом усього менструального циклу.
Овуляторная дисфункція достовірна в таких випадках
Гиперандрогения (ГА) - це симптом, що характеризує СПКЯ, поряд з іншими ознаками, і джерелом підвищеної продукції андрогенів є яєчник. При цьому оцінюються клінічні та / або біохімічні ознаки гіперандрогенії.
- Близько 70% пацієнток з СПКЯ мають підвищений рівень вільного тестостерону, який використовується для діагностики гіперандрогенії. Але визначення рівня тільки вільного тестостерону недостатньо, оскільки чутливість невисока (близько 37%).
- Визначення андростендиона і ГСПС (глобулін-зв'язуючі статеві стероїди в печінці) - більш чутливі критерії для діагностики.
- Визначення індексу вільного тестостерону (ІСТ) має максимальну інформативність для виявлення ГА (до 40%).
- Також не рекомендується застосування препаратів, що підсилюють чутливість рецепторів до інсуліну - наприклад, інозитол і тіазолідиндіони.
Золотим стандартом вважається рідинна хромографія і мас-спектрометрії. Однак цей метод має ряд обмежень і не використовується в клінічній практиці, тому біохімічно до кінця ми не можемо діагностувати гиперандрогению.
Є додаткові симптоми і стану, що визначають довгострокові ризики, які ускладнюють діагностику та лікування.
- Метаболічний синдром - багатофакторна хронічна патологія взаємопов'язаних метаболічних порушень, виражена у вигляді певної клінічної картини, що включає. Він розвивається у 8-20% жінок в Європі, у 33-47% - в США.
Метаболічний синдром включає в себе три варіанти
Критерії метаболічного синдрому (не менше трьох)
Саме з позиції метаболічного синдрому можна віднести хворих з СПКЯ до системних захворювань.
Дослідження метаболічного і ліпідного профілю проводиться один раз на два роки при нормі, або щорічно - при відхиленні (наборі ваги або виявленні додаткових факторів ризику).
II. Тривожно-депресивні розлади
Виявляються у 42-56% пацієнток з СПКЯ. Симптоми, пов'язані з СПКЯ - гірсутизм, ожиріння, знижують самооцінку і служать тригером психічних порушень. Якість життя у таких пацієнток за рахунок цього нижче при кращих показниках фізичного стану в порівнянні з хворими на бронхіальну астму. епілепсію і ІХС. Діагностика і лікування тривожно-депресивних станів є міждисциплінарну проблему, тому необхідне проведення консультацій психіатра чи невропатолога
III.Сіндром обструктивного апное сну - також рекомендується консультація невропатолога і проведення полісомнографії.
IV. Шкірні прояви: гірсутизм (48%), акне (20-40%), алопеція (10%), зростання термальних волосся, паппіломи - клінічні ознаки гіперандрогенії і оцінюються за допомогою візуальних шкал.
V. Безпліддя (92%). Оцінюється овуляторний статус, виключаються інші причини безпліддя і тому можливо кілька варіантів планування вагітності.
VI. Рак ендометрія - підвищений ризик в 2, 8%, а в постменопаузі - в 4, 1%. Фактори ризику для раку ендометрія: ожиріння, гіперінсулінемія, цукровий діабет, аномальні маткові кровотечі, також характерні і для хворих СПКЯ.
Диференціальна діагностика СПКЯ проводиться з іншими станами, які проявляються симптомами СПКЯ
За симптому гиперандрогении
За овуляторной дисфункції
Є наслідком неповної пульсуючою гонадотропной стимуляції. Найбільш часто зустрічається у молодих жінок і з дівчаток в пубертатному періоді з низькою масою тіла.
При УЗД дослідженні картина відрізняється від СПКЯ: є фолікули різного діаметру, розкидані по всій поверхні яєчників без потовщення строми.
Носить тільки симптоматичний характер, оскільки етіологія захворювання невідома. Методи лікування відрізняються в залежності від планування вагітності в даний момент або необхідності корекції клінічних проявів захворювання (гірсутизму, порушення циклу і т.д.)
Лікування СПКЯ поза вагітності
Лікування СПКЯ при плануванні вагітності
Мета - настання вагітності в конкретному циклі лікування.
Основні способи досягнення вагітності - це допоміжні репродуктивні технології (ЕКЗ, штучна інсемінація, зачаття природним шляхом і індукуванням функції яєчників).
Парадокс СПКЯ полягає в наявності складнощів з настанням вагітності і ускладненнями під час її перебігу, але при цьому фертильність у жінок з СПКЯ зберігається довше.
Принципи лікування СПКЯ поза вагітності
Терапія першої лінії - призначення гормональних контрацептивів для корекції гірсутизму, шкірних проявів і регуляції менструального циклу.
Перед призначенням завжди необхідно проводити скринінг на наявність протипоказань для застосування КОК: рак молочної залози, захворювання печінки та інші.
При присутності протипоказань або непереносимості КОК, використовується метформин в якості терапії другої лінії, оскільки в показань для його застосування відсутня СПКЯ.
При призначенні КОК отсутствую переваги за змістом етинілестрадіолу, а також по шляху їх введення і тривалості застосування.
Обгрунтування дії КОК при СПКЯ
Лікування СПКЯ на фоні метаболічного синдрому
Показання для застосування Метформіну у хворих з СПКЯ: цукровий діабет II типу, метаболічний синдром, порушення толерантності до глюкози, субклінічний атеросклероз. Препарат знижує гіперглікемію, підвищує засвоєння глюкози клітинами, знижує рівень тестостерону і тригліцеридів.
Застосовуються гіполіпедеміческіе кошти
- При нормалізації ваги і показників вуглеводного обміну можливе застосування гормональної контрацепції (ГК) - друга лінія терапії. Виняток - жінки з СД, які мають судинні ускладнення.
- Жінки з обережністю ставляться до ГК, оскільки вони можуть впливати на баланс ліпідів. Але багато що залежить від дози естрогену і селективності прогестіна (підвищеної андрогенної активності), яке право застосовується препарат. Наприклад, якщо використовуються похідні тестостерону, які, безумовно, впливають на ліпідний баланс. Тому у жінок з метаболічним синдромом при СПКЯ від їх застосування краще утриматися.
Специфіка КОК при СПКЯ
Обгрунтування вибору дроспіренону при СПКЯ
- Це похідне спіронолактону з антімінералкортікоідним унікальним дією: він єдиний з гестагенів запобігає затримці натрію і рідини в організмі.
- У тандемі з етинілестрадіолом пригнічує секрецію гонадотропінів в гіпофізі, пригнічуючи, таким чином, стимулювання фолікулогенезу в яєчниках.
- На рівні яєчників ці препарати пригнічують стероїдогенез, знижуючи продукцію тестостерону та його попередників безпосередньо в яєчниках.
- Дроспіренон також діє на тканинному рівні, переважно на сальні залози і волосяні фолікули, де він пов'язує і блокує рецептори андрогенів.
Дроспіренон-містять КОК: Ярина і Джес
- Ці препарати за рахунок дії дроспіренону покращують прояви гірсутизму вже через 3 місяці від початку лікування завдяки антиандрогенним і антімінералкортікоідним властивостями. Більше, ніж гестаген - ципротерон-ацетат дроспиренон знижує гирсутное число.
- Біохімічні прояви гірсутизму також знижуються.
- Метаболічно нейтральний, що дає можливість застосування в якості другої лінії терапії у хворих з СПКЯ при метаболічному синдромі.
- Таким чином, комбінація етінілестрадіолдроспіренон є найбільш ефективним методом лікування жінок з СПКЯ, що було підтверджено багатьма ендокринологічні спільнотами.
- Оваріальний резерв зберігається довше, але мимовільна вагітність все одно являє для них велику складність.
- Вагітність потрібно планувати і нею управляти для виключення можливих ризиків.
- Передгравідарної підготовка у хворих СПКЯ складається з двох моментів:
Парадокс застосування ГК
У жінок з метаболічним синдромом є підвищений ризик тромбоутворення, оскільки гіперісулінемія активізує підвищення рівня стимулятора плазміногену, який пригнічує фібриноліз. Індивідуальний ризик залежить від наявності артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, СД II типу, сімейної схильності, маси тіла і способу життя.
Тоді як застосування ГК протипоказані саме при цих станах. Тому при їх призначенні необхідно враховувати ризик розвитку венозної тромбоемболії.
Порівняння застосування різних КОК при СПКЯ: Джес, Ярина, Діані-35
Максимальний ризик розвитку тромбоемболії є у Діані-35 за рахунок високого рівня ЕЕ (етинілестрадіолу). Тому Ярина і Джес більш кращі для призначення у жінок з підвищеним ризиком тромбоемболії, тим більше вони мають більш сприятливим ліпідним профілем.
Однак, при виборі Джес, наприклад, можуть турбувати міжменструальнікровотечі. В цьому випадку рекомендується перехід на Ярину, де рівень ЕЕ вище, і він краще контролює менструальний цикл.
Особливості планування вагітності у жінок з СПКЯ
Роль фолатів в організмі
Фолієва кислота забезпечує дуплікацію ДНК і транскрипцію РНК. При її недостатності, клітина не здатна активно ділитися, порушується процес подвоєння ДНК, тому страждають зростаючі і оновлюються тканини: кістковий мозок, ЦНС, клітини імунної системи, слизові оболонки шлунково-кишкового тракту.
Вплив на ЦНС: проліферація і диференціювання стовбурових нервових клітин залежить від рівня фолатів, а стовбурові нервові клітини ембріона грають головну роль в формуванні глії і нейронів ЦНС.
Також фолати забезпечують еритропоез, шляхом включення в еритроцити і циркулюють в організмі близько 120 днів. Загальна кількість фолатів в організмі коливається від 5 до 10 мг, з них майже третина знаходиться в печінці. І цих запасів вистачає на 1-2 місяці в разі припинення надходження фолієвої кислоти з їжею
Фолати надходять в організм в неактивній формі, і тільки після метаболизации в печінці перетворюються в дві біологічно активні форми: 5,10 метилентетрагідрофолат і 5 метилентетрагідрофолат.
Перша - домінуюча форма, яка відповідальна за біосинтез нуклеотидів.
Друга - перетворюється в гомоцистеїн, а потім в метіонін під впливом певних ферментів. При недостатньому надходження фолатів ззовні і / або при порушеннях ферментної системи метаболізм може зупиниться на рівні освіти гомоцистеїну, який має токсичну, атерогенним і тромбофіліческіе дією і в цьому випадку розвиваються важкі ускладнення вагітності. При відсутності порушень в метаболізмі кінцевим продуктом є метіонін, який, навпаки, є донором для ДНК, білків і ліпідів. Недолік його (при гіпергомоцістеміі) веде до підвищеного ризику мутацій і запуску канцерогенних процесів.
Стратегії підвищення фолатного статусу
Оскільки адекватний фолатний статус матері є запорукою профілактики вад розвитку плоду, а саме дефектів нервової трубки, було запропоновано кілька стратегій для зниження ризиків ускладнень вагітності.
Перші три стратегії: прийом фолатів з їжею, у вигляді добавок до харчування або вітамінних препаратів не показав високу ефективність. Оскільки надходження з їжею фолатів незначно. Більш того, в якості добавки до їжі неможливо виявити цільову групу, а до прийому вітамінних препаратів жінки ставляться недостатньо серйозно.
Тому була запропонована оригінальна концепція - комбінація КОК і фолатів (Джес плюс і Ярина плюс) в якості лікування і в той же час в якості предгравидарной підготовки у жінок з СПКЯ.
Комплаенс цього методу виявився високим. Оскільки жінки ставляться до гормональних контрацептивних препаратів відповідально (бояться побічних ефектів), то приймають препарати регулярно, в один і той же час, не пропускаючи прийоми, як це часто буває з вітамінами, а також знаходяться під наглядом лікарів. Таким чином, досягається кілька цілей одночасно і лікування СПКЯ, і прегравідарна підготовка, і профілактика ускладнень у плода при настанні вагітності.
Фолієва кислота не існує в природі. До того ж вона потребує перетворення в активну форму, фармацевтичне застосування якої неможливо. Тому була розроблена її стабільна кальцієва сіль - левомефолат кальцію (метафолін), яка є активною формою фолієвої кислоти і входить до складу Ярина плюс і Джес плюс.
Пріоритет призначення КОК з фолатами у пацієнток з СПКЯ
Дефіцит фолатів, як і СПКЯ мають схожі ризиками та ускладненнями: підвищений ризик серцево-судинних і онкологічних захворювань, характерні тривожні і депресивні стани, ускладнення вагітності (невиношування, передчасні пологи. Прееклампсія. Гестаційний діабет). Тому призначення КОК, збагачених метафоліном, є виправданим і дозволяє проводити профілактику ускладнень вагітності.