Клініка хронічних гепатитів включає кілька синдромів.
1. Астеновегетативний синдром: пов'язаний з порушенням дезінтоксикаційної функції печінки. Виявляється в загальній слабкості, підвищеної дратівливості, зниженням пам'яті, інтересу до навколишнього.
2. Диспепсичний синдром або абдомінальний. Зниження апетиту, зміна смаку, здуття живота, тяжкість в животі в області правого підребер'я і епігастрію, нестійкі випорожнення - чергування проносів з закрепами, непереносимість жирної їжі, алкоголю (посилюються явища диспепсії), гіркота, сухість, металевий присмак у роті, відрижка гіркотою, повітрям, блювота. Часто спостерігається стійке схуднення.
Больовий синдром. Тупа, неінтенсивним, ниючий біль в правому підребер'ї, тривала, може віддавати в спину, праве плече. Посилюється при фізичному навантаженні, після вживання жиру, алкоголю, при пальпації живота у правому підребер'ї, зумовлена збільшенням печінки і розтягуванням її капсули.
3. Синдром жовтяниці. Характерні печінкова та холестатична жовтяниці.
4. Холестатичний синдром. Для гепатиту характерний внутрішньопечінковий холестаз. Він обумовлений деструкцією епітелію жовчних проток з закупоркою їх просвіту клітинним детритом, клітинними інфільтратами і здавленням проток набряку стромой печінки, це веде до порушення виділення зв'язаного білірубіну, жовчних кислот і холестерину, а також недостатнього розпаду жиру і поганого всмоктуванню жиророзчинних вітамінів А, Д, Е, К. Основні симптоми: темний інтенсивно-коричневого колір сечі, піниться; кал ахолічний, кольору глини, з блиском погано змивається з унітазу внаслідок стеатореи, свербіж шкіри, жовтяниця (колір шкіри жовто-зелений (verdinicterus) і темно-оливковий (melasieterus). При тривалому холестазі шкіра потовщується, грубіє, особливо на долонях і підошвах ( пергаментний шкіра), стає сухою, лущиться; ксантелазми і ксантоми, обумовлені гіперхолестеринемією; сухість шкіри (гіповітаміноз А і Е), болі в кістках (обумовлені остеопорозом внаслідок гіповітамінозу Д), на носові кровотечі (гіповітаміноз К, зниження зору (гіповітаміноз А). Познач чає брадикардія і артеріальна гіпотонія (обумовлені активацією n.vagus).
5. Синдром малої печінкової недостатності: у 80% страждає транзитна функція печінки, розвивається печінкова жовтяниця, крім того, порушується синтез білків печінкою і інактивація альдостерону - це призводить до набряків, може бути геморагічний синдром через порушення синтезу факторів згортання крові.
Крім того, буває лихоманка, алергічний висип, перикардит, нефрит (частіше при аутоімунному гепатиті).
Особливості клініки аутоімунного хронічного гепатиту:
1. Частіше розвивається у дівчаток і молодих жінок у віці від 10 до 20 років.
2. Починається як гострий вірусний гепатит, але активність його не знижується під впливом традиційної терапії. Ефективні глюкокортикоїди і імунодепресанти.
3. Характерні болі в суглобах, частіше у великих суглобах верхніх і нижніх кінцівок. Клініка артриту - припухлість і гіперемія - не типові.
4. Часто зустрічаються ураження шкіри у вигляді рецидивуючої пурпури. Це геморагічні висипи, не зникають при натисканні, що залишають після себе пігментацію коричнево-бурого кольору. В окремих випадках спостерігається «вовчаковий метелик», вузлувата еритема, вогнищева склеродермія.
5. Можливий розвиток хронічного гломерулонефриту, серозитів (сухий плеврит, перикардит), міокардитів, тиреоїдитів.
6. Характерна генералізована лімфаденопатія і спленомегалія. Все це свідчить про те, що хронічний аутоімунний гепатит є системним захворюванням з переважним ураженням печінки. Симптоматика його часто нагадує системний червоний вовчак. Тому раніше аутоімунний гепатит називали «люпоідний», тобто вовчаковим.
Перкуторно розміри печінки збільшені.
При пальпації край печінки підвищеної щільності, гострий, тонкий, рідше - закруглений, гладка поверхня. Печінка чутлива або помірно болюча.
2. Зміни з боку шкіри: желтушность в 50%, іноді з бруднуватим відтінком через надлишкове відкладення меланіну і заліза, вторинний гематохроматоз (частіше у алкоголіків) - одним з проявів якого є гіперпігментація шкіри, яка приймає сіро-бурий або коричневий колір спочатку в пахвових западинах, поверхні долонь, а також в області шиї і статевих органів, потім дифузна (меланодермия), розчухи внаслідок свербежу, іноді ксантелазми і ксантоми; судинні зірочки, печінкові долоні - прояв гіперестрогенізмі; можуть бути явища геморагічного діатезу.
3. Спленомегалія - частіше зустрічається при аутоімунному варіанті гепатиту. При пальпації селезінка помірно щільна, зазвичай безболісна
11. Клініко-лабораторні синдроми при хронічних гепатитах:
б) печінкової недостатності;
Обов'язковою ознакою хронічного гепатиту є некроз гепатоцитів або цитоліз, руйнування цих клітин. При цитолізі гепатоцитів в кров виділяються цілий ряд речовин, що містяться всередині клітини. Визначення концентрації цих речовин вказує на ступінь вираженості некротичного процесу.
Маркерами синдрому цитолізу (таблиця 3) є збільшення в крові активності наступних ферментів:
- аланінамінотрансфераза (норма 5-42 Од / л; 0.1-0.68 мкмоль / (ч.л;);
- аспартатамінотрансфераза (норма 5-42 Од / л; 0.1-0.45 мкмоль / (ч.л);
- гамма-глутамілтранспептідаза (норма 9-65 Од / л);
- лактатдегидрогеназа (4-5 ізомери) (норма - 100-340 МЕ).
Співвідношення АсАТ / АлАТ (коефіцієнт Де Рітіса) - відображає ступінь тяжкості ураження печінки - норма 1,3-1,4. Підвищення коефіцієнта більше 1,4 переважно за рахунок АсАТ спостерігається при важких ураженнях печінки з руйнуванням більшій частині печінкової клітини (хронічний гепатит з вираженою активністю, ЦП, пухлина печінки).
Синдром цитолізу відноситься до основних показників активності патологічного процесу в печінці. АлАТ - самий чутливий показник цитолізу. Нормальні рівні АлАТ не виключають активного ураження печінки, але у пацієнтів ХХН з вираженою активністю, як правило, підвищено. Гамма-глютамілтранпептідаза багато в чому реагує подібно трансаміназ. Підвищується не тільки при хронічному алкогольному гепатиті, але і ХМР а також ХГВ, нерідко при нормальних рівнях АлАТ. Інші ферменти можуть бути корисними для додаткової оцінки вираженості цитолітичного синдрому, але поступаються АлАТ по чутливості і специфічності.
Ці ферменти синтезуються і функціонують в печінковій клітині і називаються індикаторними.
Крім індикаторних ферментів, ознакою синдрому цитолізу є збільшення в сироватці крові концентрації заліза, феритину, вітаміну В12 і кон'югованого білірубіну.
Залізо вивільняється з гепатоцитів при їх цитолізі. Залізо сироватки крові може бути також підвищено при первинному гемохроматозі (генетичне захворювання, при якому первинно підвищується всмоктування заліза в кишечнику і відкладається не тільки в печінці, але і в підшлунковій залозі, міокарді, суглобах, шкірі, яєчках у чоловіків, шкірі - бронзовий діабет) .
Таблиця 3. Біохімічні показники синдрому цитолізу
Мезенхімальних-запальний синдром (синдром імунного запалення) відображає вираженість запального процесу в печінці.
Біохімічні показники МВС відображають активність купферовских клітин, лімфоїдної-плазматичних і макрофагальні елементів, що входять в запальні інфільтрати, насамперед портальних трактів печінки. Підвищення змісту g-глобулінів, імуноглобулінів, тимолової проби є важливим в діагностиці активних форм ХГ і ЦП. Визначення титрів антитіл до специфічного печінковому ліпопротеїди (СЛП), ДНК, гладком'язових клітин мають важливе значення в діагностиці аутоімунного компонента і підтипів аутоімунного гепатиту. Концентрація b2- мікроглобуліну (b2 -МГ) є гуморальним індикатором активності Т-клітин, підвищується при активних формах ХГ та ЦП і має високий ступінь кореляції з маркерами аутоімунних реакцій (при наявності ниркової недостатності і супутньому цукровому діабеті і мієломної хвороби показник не використовується).
Індикаторами цього синдрому є (таблиця 4):
- збільшення загального білка. особливо при аутоімунному гепатиті (норма 65-85 г / л);
- збільшення рівня # 945; 2 -, # 946; -, # 947; -фракції глобулінів;
- збільшення рівнів JgA, JgM, IgG;
- позитивні осадові проби:
· Тимоловая - N - 0 - 4 Од.
· Сулемовая - N 1,8 - 2,2 мл.
- позитивний С-РП (С реактивний протеїн);
- антитіла до тканини печінки,
- LЕ - клітини при АІГ;
- лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.
Таблиця 4. Основні біохімічні показники синдрому імунного запалення (мезенхімальних-запального).
Клініка - лихоманка, лімфаденопатія, спленомегалія.
Синдром холестазу характеризується збільшенням активності ферментів:
- # 947; - глютаматтранспептідази (ГГТП).
Ці ферменти пов'язані з мембраною гепатоцитів і епітелію канальців жовчних проток і називаються екськреторнимі.
Лужна фосфатаза, 5-нуклеотидаза, є в основному індикаторами холестазу, тоді як на рівень g-ГТП, білірубіну великий вплив цитолізу. При ХГС і холестатическом гепатиті (біліарному цирозі печінки) можливе збільшення ЛФ і / або g- ГТП на тлі нормальних показників АлАТ (таблиця 5).
Можливо виражене підвищення холестеролу, освіту ксантелазм на шкірі повік.
Таблиця 5 Основні біохімічні показники холестатического синдрому
До ознак холестазу відносять також збільшення сироваткової концентрації:
Клінічні прояви холестазу:
- свербіж шкіри, іноді інтенсивний
- порушення всмоктування (мальабсорбція)
- ксантоми - плоскі або підносяться освіти, м'які, жовтого кольору, зазвичай навколо очей, в долонних складках, під молочними залозами, на шиї, грудях, навколо спини (затримка ліпідів в організмі)
Синдром печінково-клітинної недостатності або синдром недостатності синтетичної функції печінки - відображає функціональний стан органу і ступінь його порушення. При печінковій недостатності в крові знижується рівень тих речовин, які синтезуються печінкою (таблиця 6):
- V, VII, IX, X факторів згортання крові;
Також знижується активність секреторних ферментів:
Таблиця 6. Основні біохімічні показники синдрому печінково-клітинної недостатності.
Індикатори гепатодепрессівного синдрому відображають ступінь вираженості малої недостатності печінки. Дозволяють уточнити ступінь печінково-клітинної недостатності. Найбільш часто використовуються альбумін, протромбіновий індекс і холінестераза - проби середньої чутливості. До високочутливим пробам відносяться Бромсульфалеіновая, індоціаніновая, антіпіріновой проби і проконвертин сироватки крові, що застосовуються в спеціалізованих відділеннях. Зниження індикаторів гепатодепрессіі середньої чутливості на 10-20% відноситься до незначної, на 21-40% - до помірної, більш ніж на 40% - до значній мірі печінково-клітинної недостатності.
Синдроми печінково-клітинної недостатності і цитолізу часто поєднуються.