ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Е.Н. Жукова
Кафедра госпітальної терапії Омської медичної академії
В роботі наводяться дані про частоту клінічних симптомів і зміни лабораторних показників в період загострення хронічного панкреатиту і дається їм оцінка, як діагностичних критеріїв.
COMPARATIVE VALUE OF DIFFERENT DIAGNOSTIC CRITERIONS OF CHRONIC PANCREATITIS AGGRAVATION
The autor had described the frequency of different clinical symptoms and laboratory indexes changes in patients with chronic pancreatitis aggravation and had evaluated them as diagnostic criterion.
Діагноз хронічного панкреатиту завжди представляє труднощі і може базуватися тільки на сукупності цілого ряду критеріїв (результати клінічних, інструментальних та функціональних досліджень). Ігнорування практичним лікарем такого підходу, як правило, і є частою причиною діагностичної помилки.
Багаторічні дослідження кафедри госпітальної терапії Омської медичної академії в області патології підшлункової залози і, зокрема, хронічного панкреатиту, дозволили нам провести диференційовану оцінку різних клінічних проявів, результатів функціональних і інструментальних досліджень в період загострення цього захворювання і спробувати сформувати з них досить достовірний діагностичний комплекс.
У період загострення хронічного панкреатиту скарги на біль пред'являють все хворі (100%). Панкреатиту властива локалізація болю в надчеревній ділянці, лівому підребер'ї і, як правило, її левосторонняя іррадіація (область лівої половини грудної клітини, лівої лопатки, поперекової області і оперізують зліва). Поряд із зазначеними болями може бути і інша їх локалізація, обумовлена супутньою патологією (хронічний холецистит, виразкова хвороба, дуоденіт, хронічний коліт, опісторхоз).
Такий симптом, як зниження маси тіла, пов'язаний з порушенням травлення і всмоктування їжі, внаслідок розвитку функціональної недостатності зовнішньосекреторної апарату підшлункової залози, спостерігається у 28% хворих. З них у 89,5% дефіцит маси тіла перевищує 5 кг. З урахуванням зазначеного факту є підстави вважати, що хворими в основному помічається тільки значна ступінь зниження ваги, а тому фактична частота цього симптому, мабуть, значно вище.
Диспепсичні розлади є складовою частиною клінічної картини хронічного панкреатиту, особливо в період його загострення, і спостерігається в 82% випадків. Вони виникають внаслідок дефіциту панкреатичних ферментів, порушення травлення і всмоктування в кишечнику, про що може свідчити наявність в копрограму цих хворих в 86% випадків стеатореи і в 82% - Креатор, а також розвиток у 71% хворих кишкового дисбактеріозу.
З методів фізичного дослідження хворих на хронічний панкреатит в період загострення захворювання діагностичне значення може мати тільки пальпація живота. Якщо при цьому залозу вдається промацати, то діагностичну цінність набуває, що виникає при пальпації сильний біль.
Ультразвукове дослідження підшлункової залози при загостренні панкреатиту зводиться до підвищення її ехоплотності, що серед наших хворих було відзначено в 74%. Однак ці зміни мають місце і в період ремісії захворювання, з чого випливає, що УЗД в основному констатує наявність і ступінь склеротичних змін в залозі і для оцінки її запального набряку необхідно дослідження в динаміці.
У період загострення панкреатиту у зв'язку з надходженням трипсину в кров і підвищення там його рівня, стимулюється активність нейтрофілів [1] на що вказує позитивний тест відновлення нітросинім тетразолия (НСТ-тест) у 67% хворих і підвищення у 80% рівня кислої фосфатази нейтрофілів.
Однією з основних причин підвищення проникності клітинних мембран ацинарних структур підшлункової залози є гіперактивація в ній процесів перекисного окислення ліпідів, тому продукти його обміну - шіффово підстави і дієнових кон'югати можуть відображати ступінь активності запального процесу в залозі, а отже і загострення. При цьому рівень шіффово підстав при загостренні панкреатиту підвищується у 91%, а дієнових кон'югат у 82% хворих. Загострення хронічного холециститу, часто поєднується з панкреатитом, на показники перекисного окислення ліпідів впливу не робить.
Оскільки заліза багата "ядерної субстанцією", її руйнування при запаленні веде до збільшення в крові продуктів нуклеїнового обміну, на що вказують підвищені титри антитіл до ДНК (к о-ДНК - у 51% і до д-ДНК у 33% хворих). Це веде до підвищеного виділення з сечею пуринових підстав, які виявляються з частотою близькою до вказаними показниками, в середньому у 40% хворих. Циркулюючі імунні комплекси, підвищені від помірних до високих величин виявлені у 79% хворих.
З урахуванням викладеного, найбільш придатними для діагностики хронічного панкреатиту в фазу загострення ми вважаємо наступні критерії:
1. Наявність холециститу, вказівки на зловживання алкоголем;
2. Біль в надчеревній ділянці та лівому підребер'ї;
3. Підвищення в еритроцитах (крові) шіффово підстав (дієнових кон'югат) відображають гіперактивацію мембранних процесів перекисного окислення ліпідів;
4. Підвищення ферментів - трипсину, амілази, ЛДГ (ЛДГ3), кислої фосфатази в крові, що відображають підвищення проникності клітинних мембран ацинарних структур;
5. Позитивний НСТ-тест;
6. Зміна при УЗД підшлункової залози (підвищення ехоплотності, неоднорідність ехоструктури, розширення Вірсунговa протоки, збільшення розмірів залози);
7. Виявлення конкрементів в підшлунковій залозі;
8. Виявлення антитіл до ДНК і продуктів нуклеїнового обміну в сечі, підвищення циркулюючих імунних комплексів.
Під час ремісії захворювання переважна більшість критеріїв періоду загострення захворювання відсутня.
У цей період діагноз хронічного панкреатиту можна поставити тільки в тому випадку, якщо є:
1. Вказівка на захворювання на хронічний панкреатит в анамнезі;
2. Зміна на УЗД - підвищення ехоплотності і неоднорідність структури підшлункової залози;
3. Позитивні показники копрограми на наявність стеатореї і Креатор;
4. Зниження ферментообразовательной функції підшлункової залози з використанням різних тестів (прозеріновий, панкреозіміновий, Лунда та ін.).