У більшості випадків беруть участь антигени та імунні механізми ще не вивчені. Симптоматичну терапію призначають в тих ситуаціях, коли пошук алергену виявився безрезультатним. При цьому використовують препарати широкого спектра дії:
- глюкокортикостероїди, які надають імуносупресивну, протизапальну дію;
- антагоністи факторів вивільнення медіаторів при алергічній реакції (наприклад, антигістамінні засоби при лікуванні атопії);
- симпатомиметики, дія яких результуюча в тісному зв'язку реакцій імунологічних і вегетативної нервової системи;
- блокатори процесу вивільнення медіаторів (механізм повністю не вивчений).
Глюкокортикостероїди мають численні життєво важливими функціями. Найбільш відомий представник цього класу гормонів - кортизол. Залежно від біоритму його нормальний рівень коливається від 0,04 до 0,2, мг / л. Близько 90% кортизолу периферичної крові пов'язано на білках плазми. Цей процес може бути специфічним (зв'язування на глобулін в комплексі з кортикостероїдами; CBG-транскортином) і неспецифічним (наприклад, на альбумине). CBG володіє високими аффіннимі властивостями і обмеженою здатністю до зв'язування. Альбумін, навпаки, при високій здатності до зв'язування має низький аффинитет. Зчеплений з білками кортизол виконує роль «резервуара». Ендогенне або екзогенне підвищення його рівня призводить до швидкого виснаження плазми, що тягне за собою прояв відповідних фармакологічних ефектів. Підйом рівня вільного кортизолу супроводжується збільшенням екскреції з сечею 17-гідрокси-кортикостероїдів. Розпад кортизолу відбувається головним чином за допомогою мікросомних ферментів печінки. Під впливом замісної терапії швидкість цього процесу зазвичай змінюється. Кортизол бере активну участь в обміні вуглеводів, білків і жирів. Рівень його продукції в нормі 16 (5-28) мг / сут.
З'єднання, яке вперше виділив Kendall, спочатку було позначено як речовина Е. Дещо пізніше, вже під назвою кортизон, воно отримало широку популярність. Єдину циклічну систему утворюють 17 позицій атома вуглецю. Структура більшості активних стероїдів має подвійні зв'язку між С4 і С5, а також з О-атомом в позиції С3. З метою поліпшення фармакологічних властивостей препаратів були синтезовані численні варіанти цих речовин. Так, в 1950 р був отриманий кортизол, який in vivo утворюється з кортизону. За допомогою метилювання були виділені баметіл- і 16-метіленпреднізолон.
Гідрокортизон (кортизол) застосовують досить рідко. У медичній практиці використовують водорозчинний сукцинат для внутрішньовенних ін'єкцій.
Кортизон при прийомі всередину резорбируется на 90%. Фактично препарат пасивний і в організмі перетворюється в активну форму - гідрокортизон. При цьому з'являються також неактивні сполуки. Більш ефективними вважаються похідні кортизону.
Преднизон в 5 разів активніший, ніж кортизол (виражений протизапальний ефект) і в меншій мірі затримує NaCl в організмі. Як і кортизон, він перетворюється in vivo в активну 11-гідрокси-з'єднання (преднізолон).
6а-Мети л преднізолон за своєю дією подібний до преднізолону, але в меншій мірі утримує натрій в організмі, тому препарат призначають переважно тим хворим, у яких преднизон викликає набряки.
16-Метилен преднізолон знижує ризик захворювання на діабет, в зв'язку з цим його призначають у відносно високих дозах при синдромі Іценко-Кушинга. Він сприяє екскреції натрію з сечею, тому препарат можна призначати при тривалому курсі лікування хворих на діабет.
Триамцинолон має протизапальну дію, подібно преднізону, але в меншій мірі затримує натрій в організмі. Крім того, препарат сприяє зниженню апетиту, що дозволяє рекомендувати його для лікування хворих з надмірною масою тіла. Триамцинолон може привести до таких ускладнень, як міопатія, втрата калію. Описані випадки психічних розладів у дітей.
Декса- і бетаметазон мають виражену протизапальну активність, натрій в організмі не затримують, втрату калію з сечею не збільшують. Ці препарати сприяють підвищенню апетиту, а також можуть викликати стан ейфорії.
Механізми дії кортикостероїдів при атопічних захворюваннях ще не цілком пояснені. Зокрема, звертає на себе увагу той факт, що реакція на шкірну пробу (I тип) у сенсибілізованих осіб може бути негативною або слабоположительной, в той час як кортикостероїди дають виражений ефект при лікуванні хворих на атопічну астму. Ймовірно, в даному випадку важливо поступове і тривале вплив препаратів. Інший можливий механізм - стимуляція бета-рецепторів, що лежить в основі успішного лікування бета-адренергетікі. Ослаблення цитотоксичних реакцій (II тип) може відбуватися за рахунок активації комплементу і посилення функції фагоцитів. Активно діють кортикостероїди в реакціях імунних комплексів (II тип), впливаючи на такі фактори, як проникність судин, хемотаксис і стабілізація лізосом. Вплив на макрофаги і клітини мішені забезпечує їх вплив на ефекторні ланка алергічної реакції Т-клітинного (IV) типу.
Відомо, що після перших позитивних результатів, обумовлених протизапальну дію кортикостероїдів, можуть розвинутися важкі супутні захворювання. Це свідчить про потенційну небезпеку кортикотерапии і необхідності її обмеження.
Основними показаннями до призначення кортикостероїдів служать такі стани:
- екстрені випадки (наприклад, анафілактична реакція);
- особливі стану, такі як аутоімунні розлади, трансплантація, певні форми бронхіальної астми.
Тактика альтернирующей кортикотерапии заснована на уявленні, що під час інтервалів стимулюється діяльність надниркових залоз і таким чином можна запобігти їх дисфункцію. Максимум продукції гормонів доводиться на період від 6 до 8 год ранку (концентрація в плазмі становить 0,2 мг / л). Приблизно опівночі рівень гормонів знижується до мінімуму (0,05 мг / л). Між 24 і 8 год виробляється 60-80% добової секреції гормонів. Щоб не порушити цей «годинник кортизолу», необхідну добову дозу вводять в період від 6 до 8 год ранку. Перевага такого підходу полягає в тому, що протизапальний ефект кортикостероїдів виявляється більш вираженим і тривалим, ніж викликаного ними порушення функції надниркових залоз.
Вибір індивідуальної дози і строгий лікарський контроль - обов'язкові умови успішного лікування. Один з варіантів терапії передбачає введення лікарського засобу у відносно високих дозах (наприклад, до 100 мг преднізолону або іншого препарату в еквівалентній дозі). Лише в особливих випадках (криз відторгнення трансплантата, вовчаковий нефрит) призначають граничні дози (1-2 г метилпреднізолону внутрішньовенно). При тривалих курсах терапії визначають дозу, достатню для ефективного лікування і одночасно виключає можливість розвитку супутніх захворювань. Доза преднізолону звичайно становить 10 мг / сут, у виняткових випадках-15.
Дія кортикостероїдів і АКТГ пов'язано з розвитком важких ускладнень. При цьому певне значення мають доза, тривалість лікування і вид препарату. Розрізняють три групи побічних явищ: 1 - стану, що представляють реальну загрозу життю хворого (виразки шлунка. Інфекції, гостра дисфункція надниркових залоз при стресі); 2 - серйозні, але, як правило, не становлять особливої небезпеки ускладнення (остеопороз, гіпертензія, цукровий діабет. Психічні розлади); 3 - відносно легкі побічні реакції (вугри, ожиріння, гірсутизм).
Синдром Іценко-Кушинга. Класична клінічна картина розвивається не завжди. Часто спостерігають лише окремі ознаки: місяцеподібне обличчя, гіпертензію, strie, остеопороз. Виявлено індивідуальні відмінності.
Стероїдний діабет, згідно з літературними даними, зустрічається в 1-23% випадків. Ризик захворювання щодо знижений при використанні 6а-метилпреднізолону і 16-метіленпреднізолона. Необхідний суворий контроль за обміном речовин.
У разі гіпертензії тиск крові можна нормалізувати без призначення додаткових медикаментів. З цією метою слід замінити використовуваний препарат на преднізон, у якого знижена здатність затримувати натрій і викликати подібні ускладнення.
Виразки шлунково-кишкового тракту спостерігаються у хворих на поліартрит після тривалого курсу лікування кортикостероїдами (до 25% випадків). При бронхіальній астмі частота виразки лише трохи вище і залежить від дози і способу введення препарату. Встановлено, що 6а-метилпреднізолон і 16-метіленпреднізолон рідше обумовлюють розвиток виразки шлунка, ніж інші кортикостероїди. Причина порушень складається в гіперплазії обкладочнихклітин з підвищенням базальної секреції і одночасної блокадою фізіологічних захисних механізмів. Переважна локалізація - привратникового печера. Слід дотримуватися обережності при призначенні кортикостероїдів особам із захворюваннями шлунка: в цих випадках переважно парентеральне введення препарату.
Інфекційні ускладнення. Поряд із загостреннями хронічних інфекцій (туберкульоз) кортикотерапия може супроводжуватися виникненням місцевих інфекцій, аж до розвитку сепсису. Описані випадки грибкових уражень. Особливу небезпеку становлять вірусні інфекції у дітей (вітряна віспа). Існує сувора заборона на застосування живих вірусних вакцин в період лікування кортикостероїдами.
Психічні розлади. Частина препаратів має стимулюючий вплив на психіку людини. У хворих з'являються такі симптоми, як відчуття неспокою, безсоння, галюцинації, депресія. Небезпека ускладнень особливо посилюється, якщо в анамнезі вже є вказівки на подібні відхилення в психіці (зокрема, психози).
Міопатія особливо характерна для клінічного статусу хворих, які отримують триамцинолон, а іноді і дексаметазон. Основним симптомом є м'язова слабкість, причина якої ще не встановлена. При цьому спостерігають також підвищення активності креатиніну і збільшення його екскреції з сечею.
Порушення росту описано у дітей, яким проводили тривалий курс терапії кортикостероїдами, тому необхідно обмежити дозу препаратів, наприклад, до 5 мг преднізолону на 1 м2 поверхні тіла. Ймовірно, відповідальний за це порушення механізм придушення продукції естрогенів і андрогенів, а також гормону росту.
Розвиток остеопорозу залежить від тривалості лікування і від доз. Особлива небезпека загрожує людям похилого віку. Порушення обміну речовин, що супроводжується дефіцитом кальцію, може привести до небажаних наслідків. У крайніх випадках можливі спонтанні переломи (переважно компресійні переломи хребта).
Гіпокаліємія може виникати при використанні високих доз кортикостероїдів і при тривалому курсі лікування. У хворих може наступити адинамія аж до паралічу поперечно мускулатури. Описано також порушення функції міокарда.
Тератогенний ефект відзначений у експериментальних тварин, яким вводили кортизон в високих дозах. Подібні порушення у людини ще не описані. Проте існує реальна загроза для нормального розвитку плода при призначенні кортикостероїдів при вагітності в III триместрі.
Кортикотерапия може сприяти розвитку тромбоемболії, посилюючи процеси згортання крові. Це призводить до зменшення часу згортання і до підвищення протромбінового індексу. З метою профілактики призначають антикоагулянти.
Серед інших супутніх ускладнень слід відзначити васкуліти, пурпуру, катаракту, а також стресові стани.
АКТГ стимулює функцію надниркових залоз. С.помощью його високих доз можна посилити ендогенну продукцію кортикостероїдів і отримати фармакологічний ефект. Як і кортикостероїди, препарат має протизапальну активність. Для реалізації фізіологічних властивостей цього поліпептиду вирішальним фактором є структура перших 24 амінокислот природного АКТГ, інші 15 амінокислот визначають видоспецифичность препарату. Тому вкрай рідко вдається викликати алергічну реакцію за допомогою синтетичного АКТГ, представленого першими 24 амінокислотами. Терапевтична доза відповідає 25 ОД, тривалість дії обмежена кількома годинами. Обробка желатиною або речовинами, що містять цинк, дозволяє отримати препарати з пролонгованою дією.