«Пневмонії і плеврити: класифікація. клініка, лікування »
Пневмонія - гостре інфекційно-запальне захворювання переважно бактеріальної етіології з залученням в запальний процес респіраторних відділів легень, обов'язкової альвеолярної ексудацією, яка поширюється на розташовані поруч бронхи, судини, плевру.
захворюваність становить 10-15 / 1000 населення в рік;
при легкому перебігу - 2-3 тижні;
при середньотяжкому перебігу - 4-5 тижнів;
при тяжкому перебігу - 6-8 тижнів;
смертність серед дорослих до 50 років - до 0,1%;
летальність (лікарняна смертність) серед дорослих до 50 років - 2-3%;
летальність у осіб старше 65 років - 5-10%.
Серед бактеріальної флори переважають:
грам +: пневмокок, золотистий стафілокок, гноєтворні стрептокок групи А, ентерокок та ін .;
анаеробні грам +: пептококки, пептострептококки идр .;
грам-: паличка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутрішньоклітинно), протей та ін .;
анаеробні грам-: бактероїди, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.
2. За умовами виникнення:
госпітальні (через 48-72 години після госпіталізації),
у хворих з імунодефіцитами,
у хворих з нейтропенією.
Переважні збудники позалікарняних пневмоній: пневмокок, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрішньолікарняних - Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Виділяють вентиляторно-асоційовані пневмонії - на ШВЛ (частіше St.aureus і ін.).
3. За локалізацією і протяжністю:
право-, ліво, двостороння, тотальна, часткова, сегментарна, центральна ( «прикоренева»).
4. За ступенем тяжкості:
5. За наявністю ускладнень (легеневих і позалегеневих).
6. За фазі захворювання (розпал, дозвіл, реконвалесценция, затяжного перебігу).
гостра дихальна недостатність;
З боку серцево-судинної системи (з позалегеневих):
колаптоїдний стан (особливо стоячи);
гостре легеневе серце;
Затяжна пневмонія - це гостре інфекційно-запальне захворювання легень, при якому пневмонічний інфільтрат дозволяється не в звичайні терміни (до 4 тижнів), а повільніше, протягом 5-8 тижнів, і закінчується, як правило, видужанням.
Атипова пневмонія - це пневмонія, яка викликається мікроорганізмами, розмножилися внутрішньоклітинно: легионеллами, хламідіями, мікоплазмами. Такі пневмонії протікають без типової клінічних та рентгенологічних (інфільтративних) проявів, по патогенезу - переважно вторинні, погано піддаються лікуванню антибіотиками пеніцилінового та цефалоспоринового ряду.
синдром гострої інтоксикації (слабкість, зниження апетиту, головний біль, міалгії, задишка, серцебиття, блідість і падіння артеріального тиску, розлади свідомості);
синдром запалення легеневої тканини (локальний бронхіт, ущільнення легеневої тканини, залучення плеври);
синдром загальних клінічних запальних проявів (підвищення температури, озноб, виражена нічна пітливість);
зміни гострофазових показників (лейкоцитоз з нейтрофільний зсув вліво, прискорення ШОЕ, повішення рівня α2-глобулінів більше 10%, поява СРБ).
Основні рентгенологічні прояви:
обумовлені випотом ексудату в альвеоли;
невеликих розмірів (до 12-15 мм), округлі;
можуть зливатися (вогнищево-зливні тіні);
можуть бути міліарні вогнища (1-2 мм, не завжди видно);
дрібні осередки (3-5 мм);
середні осередки (6-10 мм);
великі вогнища (11-15 мм);
невеликі (15-30 мм);
середні (30-50 мм);
великі (понад 50 мм).
округлі (з чіткими контурами);
облаковідние (з нечіткими контурами);
у вигляді лобита (пайові);
у вигляді перісціссуріта (з боку междолевой щілини контур чіткий, з боку паренхіми - нечіткий).
Другорядні рентгенологічні прояви
синдром патологічних змін легеневого малюнка (ущільнення інтерстиціальної тканини, її зміна, посилення, збагачення, деформація, нечіткість);
розширення кореня легені на стороні ураження (2-4 міжребер'я);
збільшення лімфатичних вузлів (хоча зазвичай його немає);
реакція плеври (потовщення, спайки, швартується, осумкований парапневмонічний плеврит).
Перші 2 дні на рентгенограмі видно тільки зміни легеневого малюнка (судини), а вогнище інфекції з'являється через 2-3 дні, зберігається 5-7-10 днів, після чого залишаються лише зміни легеневого малюнка, розмірів кореня, поступово з'являються пневмофіброз, пневмосклероз, карнификация (організація фібринозного ексудату в альвеолах), плевральні накладання.
Залежність від етіології:
часткова і многодолевая інфекція - частіше пневмокок, рідше легионелла, анаероби;
вогнищева і вогнищево-зливна - пневмокок, стафілокок, легионелла;
міліарна - гриби, мікобактерія туберкульозу;
множинні перібронхіальние абсцеси - стафілокок;
один круглий абсцес у верхній частці - паличка Фридлендера;
з метою етіологічного пошуку бажано робити посів мокротиння, а при важкої пневмонії - посів крові на стерильність.
гострий бронхіт (або загострення хронічного);
ексудативні плеврити іншої етіології;
рак легені або (частіше) метастази в легені;
легеневий еозинофільний інфільтрат;
лікувальний режим і харчування (стіл 15);
етіотропна (антимікробну) терапія;
дезинтоксикация і імунокорекція;
відновлення дренажної функції бронхів за допомогою відхаркувальних засобів і бронхолітиків;
патогенетична терапія ускладнень і супутніх захворювань;
симптоматична терапія: болезаспокійливі, жарознижувальні, протикашльові засоби;
Алгоритм емпіричної антибіотикотерапії пневмонії (вік хворого до 60 років):
Замість ампіциліну можна вводити бензилпеніцилін по 1 000 000 ОД внутрішньом'язово через 6 годин.
Алгоритм емпіричної антимікробної терапії позалікарняної вторинної пневмонії (вік хворого більше 60 років):
Дезінтоксикаційна терапія спрямована проти екзо- і ендотоксинів. Вона є і основою імунокорекції. Проводяться інфузії реополіглюкіну, гемодезу, неогемодезу, полідеза 2-4 мл / кг / добу, внутрішньовенно крапельно 3-4 дні поспіль. Нативная донорська плазма (при відсутності синдрому бронхообструкції) 3-5 трансфузій (там імуноглобуліни), антистафілококовий плазма (200-300 мл), антистафілококовий поліглобулін (50-70 мл внутрішньовенно крапельно через день). Застосовуються і ЕМД (гемосорбція 1-2 сеансу з інтервалом 1-3 дні).
При затяжному перебігу:
тимоген 100 мкг внутрішньом'язово щоденно (з 10-14 дня хвороби) 5-10 ін'єкцій;
тималін 20 мг внутрішньом'язово;
натрію нуклеинат з першого дня;
антиоксиданти: аскорбінова кислота в / в 50 мг / кг + рутин всередину 2 мг / кг; токоферол 60 мг / кг / сут.
Поліпшення дренажної функції бронхів:
алтей, корінь солодки;
амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 рази на день;
АЦЦ 20% розчин 3 мл / інгаляція, як мінімум 2 інгаляції в день;
теотард (0,2 г 1 таблетка 2 рази на добу) або еуфілін в / в при затяжному перебігу.
Тривалість емпіричної антимікробної терапії:
у всіх випадках антибіотикотерапія повинна тривати не менше 5 днів і до тих пір, поки не вдасться домогтися нормалізації температури протягом 48 годин;
антибіотик може бути скасований на 3-4 день субфебрильного стану за умови нормалізації рівня лейкоцитів і лейкоцитарної формули;
при легкому і середньотяжкому перебігу рідко використовується більше 10 днів (ЦФ, ПЦ, макроліди);
НПЗЗ (наприклад, диклофенак) прискорюють розсмоктування безмікробних інфільтратів (після антибіотикотерапії)
Після пневмонії (критерії одужання):
астенізація, підвищена стомлюваність, пітливість при навантаженні (але не уві сні);
диханнявезикулярне або злегка ослаблене в зоні ураження, в той час як жорсткого дихання спостерігатися не повинно;
залишкові явища незапального характеру;
ШОЕ не більше 15 мм / год;
лейкоцити в нормі, лімфоцити до 40%, еозинофіли 6-8%;
відсутня СРБ, гамма-глобуліни - до 20%.
Плеврит - запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину і / або скупченням в плевральній порожнині ексудату різного характеру.
Синдром плеврального випоту - «поява в плевральній порожнині рідини незапального (або невідомого) характеру». Таким повинен бути діагноз при скупченні рідини в плевральній порожнині до проведення плевральної пункції. Після дослідження випоту можемо сказати, що це: