Раневая інфекція займає особливе місце в інфекційній хірургічної патології. Головним принципом виділення даного розділу служить не локалізація інфекційного вогнища і не мікробіологічна його характеристика. Ці фактори роблять дуже важливе, але опосередкований вплив тоді, коли інфекційний процес уже запущений.
Причин же його виникнення, як відомо, дві, і вони нерозривно пов'язані між собою: механічне пошкодження тканин і мікробна інвазія. При цьому механічне пошкодження тканин завжди передує інфекції, хоча первинне мікробне забруднення пошкоджених тканин може відбутися в момент поранення. Отже, ранова інфекція - завжди ускладнення ушкодження, поранення або травми. На відміну від прямих, безпосередніх наслідків травми ускладнення є непрямими і необлігатних наслідками, які вимагають наявності додаткових патогенних факторів, в даному випадку - мікробної інвазії.
У цьому сенсі раневая інфекція радикально відрізняється від таких грізних наслідків травми, як гостра крововтрата або шок. Їх іноді також називають ускладненнями, але з цим не можна погодитися беззастережно. Зовнішнє або внутрішня кровотеча, яка викликала крововтрату, виникає в результаті пошкодження судин або паренхіматозних органів, а це прямий компонент ушкодження.
Травматичним шок є природною і безпосередньою реакцією організму на важку травму і крововтрату. Для свого виникнення вони не вимагають підключення додаткових факторів, і, отже, повинні розглядатися як безпосередні наслідки пошкоджень, обумовлених пораненням або травмою. Правда, суть справи змінюється в тому випадку, коли крововтрата виникає вдруге, припустимо, внаслідок пошкодження судин і тканин кісткових уламків при неефективною транспортної іммобілізації.
Травматичний шок також може розвинутися вдруге в результаті використання неадекватних засобів евакуації або недостатньої предевакуаціонной підготовки поранених і постраждалих. В обох випадках мова йде про вторинні, опосередкованих причинах несприятливих клінічних ситуацій, а значить - про ускладнення.
Раневая інфекція, неодмінною умовою розвитку якої у поранених і постраждалих служить інвазія в живі тканини мікроорганізмів, що володіють патогенностью, може бути клінічним прикладом ускладнення травми на відміну від її безпосередніх наслідків. Нерозривний спряженість травми і ранової інфекції, коли проблема травми не може обговорюватися поза зв'язком з рани інфекцію, а проблема ранової інфекції не може сприйматися без розуміння патогенетичних механізмів травми, і визначає в кінцевому підсумку сутність поняття про рани інфекції.
У даному разі травма містить в собі фонове патологічний стан. У той час як вона вже проявляє основні свої патогенетичні механізми, і вони знаходять аутокаталітіческій, прогресуючий характер, в цей занедбаний і розвивається процес впроваджується інфекція. До кінця першого тижня після травми обидва процеси, кожен зі своїми природними патогенетическими алгоритмами, починають розвиватися спільно, що створює нову патологічну ситуацію, своєрідний феномен взаємного обтяження, коли прогнозувати результат складно.
Ефективність лікувальних заходів щодо усунення наслідків механічних пошкоджень, особливо реконструктивних компонентів хірургічного лікування, істотно знижується за рахунок високої ймовірності повторних спалахів, здавалося б, пригніченою інфекції. Самі ж інфекційні ускладнення в умовах важкої, особливо поєднаної, травми знаходять більш затяжний, завзятий характер, ніж в тому випадку, коли отримані пошкодження носять менш важкий характер.
Слід зауважити, що в літературі широко обговорюється і інше, більш вузьке, тлумачення проблеми ранової інфекції. Її іноді розглядають тільки в ракурсі інфекційного процесу, развивающеюся в умовах порушення цілісності покривних тканин, перш за все - шкіри. Такий підхід, зрозуміло, не може оскаржуватися.
Широке порушення цілісності покривних тканин, звичайно ж, відкриває широкі «ворота» для мікробного забруднення. Крім того, підлягають пошкоджені тканини (м'язи, жирова клітковина, кісткові уламки, інші анатомічні утворення), не будучи незахищеними біологічними покровами від прямого контакту з зовнішнім середовищем, неминуче піддаються додатковому патологічної дії.
На таких позиціях, зокрема, будуються фундаментальні положення концепції раневого процесу, розроблені в Інституті хірургії ім. А. В. Вишневського головним чином на клінічної моделі гнійному рани, в тому числі й одержаної після розтину абсцесів, флегмон і інших гнійних процесів в м'яких тканинах. Саме гнійна рана стала осередком наукових досліджень загальних патологів і клініцистів, що дозволило створити капітальну працю «Рани і ранова інфекція», що витримав два видання і має перспективу подальших перевидань.
Підставою для такого підходу з'явилися кілька обставин. По-перше, навіть коли ушкодження позначено в діагнозі як «закрита» або «тупий» травма, найчастіше на шкірних покривах є хоча б невеликі пошкодження - подряпини, подряпини, дрібні ранки, точкові перфорації шкіри гострими кісткових уламків, які можуть служити тим, що прийнято називати «вхідними воротами інфекції». Розвиток інфекційного ускладнення в такому випадку визначається просторістю пошкодження підлеглих тканин, проте формально, якщо є ушкодження шкірних покривів, його допустимо відносити до ранової інфекції.
По-друге, при глибоких колото-різаних і тим більше при вогнепальних пораненнях, коли розвиток інфекційних ускладнень безумовно відноситься до ранової інфекції, тяжкість інфекційного процесу і драматизм викликаної їм клінічної ситуації визначаються перш за все не покривними, а глибокими ушкодженнями. Маються на увазі пошкодження судин з утворенням глибоких гематом, пошкодження порожнистих органів і пов'язана з ними мікробна інвазія в навколишні тканини, глибокі вогнища первинного некрозу м'язів і жирової клітковини, насильницьке впровадження в глиб раневого каналу забруднених фрагментів одягу або землі. Обговорення природного (т. Е. Без використання активних хірургічних методів лікування) розлиття раневого процесу в подібних умовах зі зрозумілих міркувань абсолютно необхідно в першу чергу стосовно вогнепальною ран.
По-третє, в обговоренні тих же вогнепальних ран неможливо обійтися без механізмів вторинного некрозу в окружності ранового каналу. Більш того, це - ключове питання патогенезу ранового процесу в вогнепальної рани, що представляє собою, за словами Н. І. Пирогова, рану sul generis. Від вирішення цього питання залежить ставлення до первинної хірургічної обробки як головному методу профілактики інфекційних ускладнень.
Четвертим обставиною, що дозволяє, на наш погляд, ототожнювати раневую інфекцію з інфекційними ускладненнями важкої травми взагалі, служить можливість обговорення в рамках єдиної проблеми тих інфекційних ускладнень, які розвиваються не тільки в осередку ушкодження, але також в органах і анатомічних областях, істотно від нього віддалених . До таких ускладнень відносяться, наприклад, гнійно-інфекційні процеси в області так званих «дистантних» ушкоджень при важкої вибухової травми, в патогенезі яких поряд з механічними повреждающими факторами беруть участь вторинні ішемічні ушкодження, обумовлені повітряної емболією і мікротромбозів. Сюди ж відносяться пневмонія та інші вісцеральні інфекційні процеси у поранених і постраждалих.
Нарешті, п'ята причина навмисно розширеного тлумачення поняття про рани інфекції полягає в єдності підходу до дослідження питань етіопатогенезу і лікування сепсису при важкій травмі. Істотні клінічні і патогенетичні особливості змушують розглядати сепсис при важкій травмі в якості окремого різновиду хірургічного сепсису, причому суть справи визначається головним чином тяжкістю травми, а не відкритим або закритим характером пошкоджень. В даному випадку більш зручним і зрозумілим видається позначення «рановий сепсис» або, щоб уникнути протиріч з ортодоксальними судженнями, можна говорити про «раневом (посттравматичному) сепсисі».
Ерюхин І.А. Хрупкін В.А. Бадіка В.М.