Рак легенів викликається такими причинами:
- куріння (80-90%) з часом експозиції і латентністю близько 15-30 років
- отруйні речовини навколишнього середовища, хімічно-токсичні (5-10%)
- промислові товари (рідко), професійні захворювання, наприклад, при експозиції урану, нікелю, брому, миш'яку, азбесту (в місці з курінням ризик потенцируется)
- рак в області рубців (легеневі рубці) карциноми в області каверн (після туберкульозу)
- натуральні радонові промені - альфа промені, які діють безпосередньо на слизові оболонки, близько 4-12% пухлин легенів виникає внаслідок впливу натуральної радіації. Ку-ширення і натуральна радіація потенціюють ризик. Зустрічаються в перебудованих будинках, погано вен-тіліруемих кімнатах, особливо підвалах, при тріщинах в фундаментах будинків (радон виділяється з грунту). Виробнича експозиція радону у гірників видобувних уран - ризик раку ліг-кого в 4 рази більше.
Збільшення росту захворювання в останні роки, найбільш часто зустрічається пухлина у чоловік-чин, третя за частотою у жінок, після раку молочної залози і шлунка. У всьому світі близько 1300000 захворювань в рік.
Чоловіки> Жінки (4: 1), виняток це аденокарцинома (1: 6) з триваючим збільшенням захворюваності у жінок в останні роки (більше жінок, що палять!)
Віковий пік раку легень припадає на 50-60 роки життя.
Рак легенів виникає як правило з епітелію бронхів (тільки 2-5% альвеолярного походження).
Карциноми кровоснабжаются бронхіальнимизалозами артеріями про небезпеку абонування, якщо опу-пести дуже велика і кровообіг стає недостатнім (веде до центрального некрозу опу-холи).
Фізіологія людини. 95% пухлин діляться на 4 групи:
- плоскоклітинний рак 45%
- аденокарцинома 20% (частіше периферична локалізація, повільне зростання)
- крупноклеточний рак 10%
- дрібноклітинний рак 20% (агресивний, хірургічна терапія рідко можлива, частий паранеопластический синдром)
Шляхи поширення і метастазування раку легенів
Інвазія в легеневу паренхіму. поширюється за межі сегмента або частки.
Проростання в тканини за межами легких:
- плевра (болі при досягненні париетального листка)
- перикард - виникає перикардит, операція в такому випадку не відображено
- стравохід - стенози, скарги при ковтанні
- верхня порожниста вена - венозний застій
- проростання в n. recurens - хрипота, осиплость
- проростання n. phrenicus - гикавка
- пухлини Панкоста - плечове сплетіння
Лімфогенний (навколо кореня легенів знаходиться збірний резервуар для лімфи):
- парааортальной
- паратрахеальние
- параезофагіально
- контралатеральное метастазування (частіше зліва направо)
- печінку (незалежно від гістології)
- скелет (остеолітичні метастази, особливо хребет)
- наднирники
- ЦНС (дрібноклітинний рак)
- нирки
TNM-стадії раку легенів
Тх - позитивна цитологія: злоякісні клітини в мокроті без рентгенологічного або бронхоскопічного підтвердження
T1- пухлина <3 см, висцеральная плевра и главный бронх свободен от опухоли Т2 — опухоль> 3 см, головний бронх вражений (але на відстані більше 2 см від Carina) або пухлина інфільтрує вісцеральний листок плеври або асоційовані з ателектазом або пневмонією.
Т3 - пухлина будь-якого розміру з інфільтрацією грудної клітини або діафрагми, медиастинального листка плеври, перикарда або вражений головний бронх (менше 2 см від Carina, але сама вона не уражена) або пухлина з повним ателектазом, пневмонією всієї легені
Т4 - пухлина будь-якого розміру з інфільтрацією середостіння, серця, великих судин, трахеї, стравоходу, хребта або злоякісні плеврити, або відокремлена друга пухлина в тій же легеневої частці
N1 - метастази в іспілатеральних внутрілегочних, перібронхіальних або лімфовузлах кореня легенів
N2 - Метастази в іспілатеальних медіастінальних або біфуркаційних лімфатичних вузлах
N3 - Метастази в контралатеральних лімфовузлах кореня легенів, середостіння або супраклавікулярних лімфовузлах
М - метастази (до них відносяться також яремні шийні лімфатичні вузли і від первинної пухлини відокремилася вторинна пухлина в інший частки легкого ипси- або контралатерально)
Плоскоклітинний рак легенів (45%): ороговевающий і незроговілий, закриття про-світла бронха за рахунок внутрібронхіального зростання. Можливий і перибронхіальних зростання (бронхоскопіческую: незмінна слизова) - веде до компресійного стенозированию вражений-ного бронха
Аденокарцинома (20%): частіше периферически (75%) в легеневій паренхімі, повільне зростання, проростає судини, дуже ранній гемотогенное метастазування (рідше лимфогенное). Особливі форми аденокарциноми: бронхо-альвеолярна в альвеолах, добре диференційована, як одиничний вогнище або многоочаговая.
Крупноклеточний рак легенів (10%): недиференційований, дуже швидке гематогенне і лімфоген-ве метастазування.
Дрібноклітинний рак легенів: (SCLS - small cell lung cancer): розташовується центрально, дуже агресивний, раннє лимфогенное, гематогенне метастазування, паранеопластический синдром (карцинома з клітинами Kulchitzky тип 3 з секрецією гормонів), дуже ранній вражений-ня скелета (практично завжди при постановці діагнозу в наявності), рідко можна прооперувати.
G1 - добре диференційований;
G2 - слабо диференційований;
G3 - погано диференційований;
G4 - недиференційований
Симптоми раку легенів
95% хворих мають симптоми, якщо пухлина прогресує, так як рак легені розвивається дуже довго безсимптомно. Дуже часто при постановці діагнозу є метастази.
5% асімптоматічни (випадковий діагноз при рентгенографії грудної клітини) - хороший прогноз, так як пухлина ще невеликих розмірів.
Загальні симптоми. кашель - 79%, мокрота - 64%, кровохаркання - 37%, втрата ваги - 48%, болі в грудях - 44%, посилене потовиділення, температура.
Специфічні симптоми залежать від локалізації, поширеності пухлини:
Легеневі (результат закупорки бронхів):
- кашель (будь кашель> 3 тижнів потребує діагностиці).
- задишка
- мокрота (з кров'ю або прожилками крові)
Симптоми, зумовлені місцевим поширенням пухлини:
біль у грудях (при проростанні раку легенів в парієтальних плевру), осиплість голосу (залучення поворотного нерва), параліч діафрагми за рахунок аррозии диафрагмального нерва, Horner синдром (птоз, міоз і екзофтальм) - порушення венозного відтоку в басейні верхньої порожнистої вени.
Симптоми, зумовлені метастазами:
- скелет: патологічні переломи без відповідної травми
- печінку: жовтяниця
- головний мозок: зміни особистості, головні болі. епілепсія. парези, паралічі
- черевна порожнина: асцит
- Симптоми внаслідок продукції гормонів в рамках паранеопластического синдрому
- синдром Кушинга (загальний стан особливо не страждає на відміну від паці-тів з хворобою Кушинга)
- АДГ (антидіуретичний гормон) - веде до водної інтоксикації
- карциноїдних синдром (продукція вазоактивних амінів) - діарея, напади відчуття спеки з почервонінням шкіри, мігрені, напади астми, тахікардія, тахіпное, кардіопатії, абдомінальні коліки, напади обжерливості, телеангіоектазії.
- продукція пухлиною паратгормону (псевдопаратіреоідізм) - гіперкальціємія з наступними клінічними симптомами: спрага, так як кальцій діє осмотически, обстипація (запори), порушення серцевого ритму, остеопатії. зміни шкіри.
Судинні симптоми. рецидивуючий тромбофлебіт (можливі також при раку поджел-дочной залози).
Інші симптоми. міопатії, міастенії (Lambert-Eaton синдром), невропатії, гінекомастія, артритические скарги.
Діагностика раку легенів
1. Анамнез і клінічне обстеження
2. Рентген: грудна клітка в положенні стоячи в 2-х проекціях: в 98% випадків патологія розпізнається. Чим старше пацієнт і чим більше округлий вогнище, тим більша ймовірність, що процес злоякісний. Більш точна діагностика - конвенціональна томографія або КТ. Рентгенівськими ознаками поряд з округлим вогнищем є: ателектази, обструктивна емфізему-ма, абсцедирование, плеврит, постстенотіческое пневмонії, карцінозние каверни.
3. КТ грудної клітини або ядерно-магнітний резонанс.
4. Морфологічне обстеження мокротиння, особливо при центральних пухлинах (достовірність 90%), при периферичних пухлинах не інформативні, в цілому 3 рази повторити цитологи-чеський дослідження.
5. Бронхоскопія (під місцевою анестезією) фибро-бронхоскопом зі спробою отримання шматочка тканини для гістологічного обстеження (підтвердження діагнозу в 70% випадків).
6. Медіастіноскопії (на сьогодні застосовується рідко, так як лімфатичний статус добре діагностіціруется за допомогою КТ і ЯМР): наркоз, поперечний розріз в області Fossa jiigularis, введення ме-діастіноскопа. Ускладнення - медіастиніт або кровотеча (1%).
7. Трансторакальна пункція легкого тонкою голкою під рентгенівським контролем або комп'ютерної то-мографіі, (90% підтвердження діагнозу, поширення клітин в пункційної каналі можливо). Генералізація раку або пневмоторакс як ускладнення.
8. Інгаляційна або перфузійні сцинтиграфія: для визначення розподільних відносин обох легень (важливо для визначення операбельности і післяопераційної вентиляційної ситуа-ції) і нормальної функції легень.
9. Пошук метастазів (Staging) (завжди необхідний перед операцією)
Програма мінімум при стейджінге раку легенів:
- УЗД черевної порожнини, метастази в печінці, нирках, надниркових залозах?
- сцинтиграфія скелета: остеолітичні метастази?
- КТ грудної клітини: метастази в середостінні?
- пухлинні маркери раку легенів: можуть бути використані для контролю за захворюванням - CS А і Cyfra21-1 (при плоскоклітинному раку легенів), NSE і новий пухлинний маркер NCAM при дрібноклітинному раку легенів, СЕА (аденокарцинома і крупноклеточной раку), ТРА (загальний)
- консультація ЛОР-лікаря: парез поворотного нерва
- при плевритах - пункція і цитологія
- Медіастіноскопії з біопсією лімфатичних вузлів
- біопсія шийних лімфатичних вузлів (при їх збільшенні)
- КТ головного мозку, особливо при дрібноклітинному раку.
- біопсія кісткового мозку, особливо при дрібноклітинному раку.
10. Діагностична (і одночасно лікувальна) пробна торакотомія і відкрита біопсія легень (при неясних округлих осередках) або торакоскопічна «відкрита» біопсія легень
Дифдіагностика раку легенів:
Лікування раку легенів
Функція легень: якщо життєва ємкість
Функція серця: протипоказаннями є: інфаркт міокарда (мінімум 6 тижнів після інфаркту), пульмональная гіпертонія, що маніфестує, що не піддається компенсації, декомпенсована серцева недостатність.
Протипоказання до радикальної хірургічної операції при раку легенів:
- віддалені метастази (гематогенні або лімфогенні)
- метастази в контралатеральних лімфовузлах (в гомолатеральних не є протипоказанням)
- ураження нерезеціруемих утворень середостіння (стравохід, серце, V. cava)
- дрібноклітинний рак (виняток стадія N0M0)
- парез n. phrenicus (висока ймовірність ураження перикарда)
- парез n. recurrens справа (лівий n. recurrens лежить дуже близько до бронху, тому може бути по-ражен і при маленькій пухлини, при ураженні правого - пухлина велика)
- інвазія в плевру або грудну клітку є відносним протипоказанням
Операція при раку легенів
Анестезія: кожна сторона интубируют окремо - можливе відключення легкого в операційному полі.
Доступ: заднебоковая або переднебоковая торакотомия.
При раку легенів можливе проведення таких операцій:
Манжетні резекція (бронхопласточескій або бронхоангіопластіческій спосіб, щадний паренхиму при обмеженій функції легенів) при центрально сидять пухлинах в області часткового бронха, ця об-ласть резіціруется і Анастомозирует з периферичної залишилася тканиною ураженої легені.
Сегментарна резекція: при обмеженій функції легенів, на сьогоднішній день все більше ви-тісняться неанатоміческой частковоюрезекцією легких.
Пневмектомія: видалення всієї легеневої тканини з одного боку відразу від головного бронха. Це не послабшають шает прогноз в порівнянні з Лобектомія, але показу-но при центральних і діссімінірующіх пухлинах (пневмектомія повинна бути можлива при відпо-ціалу функціональних показниках).
Розширена пневмектомія: видалення всієї легеневої тканини з одного боку і сусідніх образо-ваний, таких як перикард, парієтальних плевра, грудна стінка, діафрагма або повна париетальная резекція грудної стінки (закриття дефекту Goretex-матеріалом і гарне покриття імплантату м'якими тканинами). Додатково: локально-регіональне (внутрилегочное і кореневе) видалення лімфатичних вузлів з видаленням середостіння лімфатичних вузлів при куратівних операціях.
Завжди: дренування (Бюлау), періоператівном захист антибіотиками (наприклад, 4,0 гр. Mezlocillin в / в).
Для поста: спостереження в інтенсивному відділенні і інфузійна терапія близько 2-3 днів, видалення дренажу на 3-5 день після операції, (видаляється, якщо щоденна секреція 100 мл), потім ін-інтенсивність дихальна гімнастика, шкірні шви видаляються на 10 день.
- лобектомія: залишкове легке розширюється і дефект скоро практично не видно.
- пневмектомія: спочатку випіт серозного ексудату (сероторакс), потім вихід фібробластів (серофіброторакс) і фіброторакс як кінцевий стан.
Консервативне лікування раку легенів (паліативне):
- променева терапія (в комплексі з цитостатиками при крейда-коклеточном раку легенів).
- поліхіміотерапія: особливо при дрібноклітинному раку 4-6 циклів no CEV схемою (Carboplatin, Etoposid, Vincristin). При недрібноклітинному раку терапія цитостатиками (Cispianlin, Piditaxel) і фрак-ціонірованная променева терапія паліативної, як продовжує життя захід.
- паліативне поліпшення дихальної функції: лазерна або кріотерапія за допомогою бронхоскопії для відновлення пасажу повітря при стенозах бронхів.
Прогноз при раку легенів. дуже поганий. Тільки 30% пухлин резіціруеми, 56% при постановці діагнозу вже неоперабельних, 10% виявляється під час операції неоперабельними (пробна торакотомія).
Середній термін життя при раку легенів: 1 рік. 5-річна виживаність: тільки 5% (у жінок краще, ніж у чоловіка). 5-річна виживаність після резекції: 23%, при неоперабельних 1%. Плоскоклітинний рак: при T1N0M0 5-річна виживаність 60%, при T2N0M0 5-річна виживаність 40%, при T1-2N1M0 5-річна виживаність 20%. Мелкокпеточний рак: лікування 5-10%.
Спостереження раку легенів після операції. кожні 3 місяці клінічне обстеження, контроль пухлини-вих показників, рентген грудної клітки, ультразвукове обстеження абдомінальної порожнини, ську-льотна сцинтиграфія, бронхоскопія.