Доброякісні пухлини (папіломи, папіломатоз, фіброми, міоми, аденоми) жовчного міхура і жовчних проток не мають специфічної клінічної картини, їх виявляють при холецистектомії з приводу калькульозного холе-циститу або на розтині. Пухлини жовчного міхура і жовчних проток нерідко поєднуються з желчнокамен-ної хворобою (особливо папіломи). До операції правильний діагноз можна поставити за допомогою холецистографії і ультразвукового дослід-вання. На відміну від конкремента пухлина жовчного міхура проявляється у вигляді дефекту наповнення (при холецистографії) або ультразвукової струк-тури, які не змінює свого положення при зміні положення тіла біль-ного.
Пухлина жовчного міхура є показанням до операції холецистектомії, оскільки не можна виключити її злоякісне переродження.
Злоякісна пухлина жовчного міхура
Злоякісна пухлина жовчного міхура займає 5-6-е місце в структурі всіх злокачест-ських пухлин органів травного тракту. Захворюваність на рак жовчного міхура серед населення розвинених країн збільшується так само, як і захворюваність на жовчнокам'яну хворобу, частіше хворіють жінки стар-ше 50 років. Злоякісна пухлина жовчного міхура в 80-100% випадків поєднується з жовчно-кам'яну хворобу. Мабуть, часта травматизація і хронічне запалення слизової оболонки жовчного міхура є пусковими мо-ментами в дисплазії епітелію міхура з наступним розвитком раку. Рак жовчного міхура починається зазвичай в області його дна і швидко поширенням рюється на прилеглі органи (печінка, поперечна ободова кишка). Пухлина росте у вигляді поліпів в просвіт жовчного міхура (екзофітний зростання) або інструментально (ендофітний ріст). В цьому випадку макроскопіч-скі пухлина важко відрізнити від хронічного фибропластическом воспа-лення. За гістологічної структурі найбільш часто зустрічаються аденокар-Ціном і скірозний рак, рідше - слизовий, солідний і низькодиференційований рак.
Діагностика злоякісної пухлини жовчного міхура
На ранніх стадіях розвитку злоякісна пухлина жовчного міхура протікає безсимптомно або з ознаками калькульозногохолециститу, що пов'язано з частим поєднанням раку жовчного міхура і жовчнокам'яної хвороби. У більш пізніх стадіях також не вдається ви-явити патогномонічних симптомів захворювання, і лише в фазі генерали-зації ракового процесу спостерігають як загальні його ознаки (слабкість, стомлюваність, відсутність апетиту, схуднення, анемія та ін.), Так і місцеві симптоми (збільшена горбиста печінка, асцит і жовтяниця).
Холецистографія малоинформативна, так як дефект наповнення і "від-кладений" жовчний міхур можуть бути виявлені як при раку жовчного міхура, так і при калькульозному холециститі. Цінна інформація може бути отримана при використанні ультразвукового дослідження, комп'ютерах терной томографії. Лапароскопія також дозволяє визначити розміри пухлини, межі її поширення, наявність віддалених метастазів, зробити прицільну біопсію новоутворення.
Злоякісні пухлини жовчного міхура і жовчних проток: хірургічне лікування
Радикальні операції (холецистектомія) вдається виконати тільки при ранньому раку у незначної кількості хворих. До них відносять також холецистектомію з резекцією прилеглого ділянки печінки (рідше обсяг видаляється зони печінки розширюють до сегментектомію або гемігепатектоміі). Під час радикальної операції необхідно видалити лімфа-тичні вузли по ходу печінково-дванадцятипалої зв'язки. Віддалені результати радикальних операцій погані, більшість оперованих помирають протягом 6 міс. П'ятирічна виживаність становить тільки не-скільки відсотків.
Паліативні операції виконують при неоперабельном раку жовчного міхура. Використовують зовнішнє дренування жовчних проток або внут-ренніе біліодігестівние анастомози, проте технічно ці операції можна виконати в рідкісних випадках.
Доброякісні пухлини жовчного міхура і проток
Доброякісні пухлини жовчних протоковвстречаются нечасто. За гістологічною структурою виділяють аденоми, папіломи, міоми, ліпо-ми, аденофіброма і ін. Характерною клінічної картини ці пухлини не мають. Вони проявляються симптомами жовчної гіпертензії і обтурації жовчовивідних шляхів. Доопераційна діагностика доброякісних пухлин надзвичайно складна, а диференціальна діагностика з злока-кількісний новоутвореннями може бути проведена тільки під час холедохотоміі або холедохоскопія з прицільною біопсією ділянки опу-холи.
Пухлину видаляють в межах здорових тканин. Якщо умови по-зволяют, то кінці протоки з'єднують один з одним швом або роблять пластику протоки. Показанням до операції служить реальна можливість малігнізації пухлини, обтураційна жовтяниця.
Злоякісна пухлина жовчних проток
Рак жовчних проток зустрічається рідко (0,2-0,5%, за даними патолого-гоанатоміческого дослідження). Пухлина може локалізуватися в будь-якому відділі внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток. Макроскопічно ви-ділячи екзофітну форму, коли пухлина росте в просвіт протоки і до-вільно швидко викликає його обтурацію, і ендофітну, при якій проток рівномірно звужується на протязі, стінки його стають щільними, ригідними. Найбільш частими гістологічними типами раку внепеченоч-них жовчних проток є аденокарцинома і скірозний рак. У 30% хворих відзначають поєднання раку жовчних проток з желчнокамен-ної хворобою. З особливостей перебігу раку жовчних шляхів слід отме-тить його відносно повільне зростання і пізніше метастазування в регіо-Нарнії лімфатичні вузли і печінку.
Злоякісна пухлина жовчних проток проявляється загальними реакціями (слабкість, апатія, відсутність апетиту, поху-ня, анемія і т. П.), Нерідко розвивається холангіт, що істотно утя-Желя перебіг хвороби. При локалізації пухлини нижче впадання міхур-ного протоки в загальну печінкову протоку можна пропальпувати увели-ченний, напружений, безболісний жовчний міхур (симптом Курвуазьє). Печінка також дещо збільшена, доступна пальпації. При лока-лізації раку в правому або лівому печінковому протоці при збереженої прохідності загального печінкового протоку жовтяниця розвивається не завжди, що ускладнює постановку правильного діагнозу.
В діагностиці злоякісних пухлин жовчних проток найбільш інформативні ультра-звукове та комп'ютерно-томографічне дослідження, черезшкірно-чрес-печінкова холангиография. ретроградна панкреатохолангіо-рентгенографія, лапароскопічна пункція жовчного міхура з подальші-щей Холангіографія. Морфологічне підтвердження діагнозу можли-но тільки під час операції після холедохотоміі і (або) холедохоскопія з прицільною біопсією пухлини. Особливі труднощі виникають при ін-фільтрує зростанні пухлини, коли доводиться сікти частину стінки протоки з подальшим мікроскопічним вивченням кількох зрізів.
Лікування злоякісних пухлин жовчних проток
Пухлина січуть в межах здорових тканин і виробляють зшивання або пластику протоки або накладають біліодігестівних ана-стомоз (з худої або дванадцятипалої кишкою). При локалізації опу-холи в термінальному відділі загальної жовчної протоки єдиною заради-кальной операцією є панкреатодуоденальная резекція (див. "Рак підшлункової залози").
Паліативні операції виконують в запущених стадіях захворювання. Вони спрямовані на ліквідацію обтураційнійжовтяниці. Застосовують річка-налізації пухлини на транспеченочних дренажі, зовнішню холангіостомію, біліодігестівние анастомози.
Злоякісна пухлина великого сосочка дванадцятипалої кишки
Пухлина спостерігається в 40% випадків злоякісного ураження органів панкреатодуоденальной зони. Вона може виходити з епітелію термінального відділу загальної жовчної протоки, дис-тального відділу протоки Поджо-лудочной залози, з слизової оболонки дванадцятипалої кишки, що покриває великий сосочок. Гістологічно найчастіше виявляють аденокарциному і фіброзний рак.
Рак великого дуоденального сосочка дванадцятипалої кишки зростає відносно повільно і пізно метастазує в регіонарні лімфатичні вузли і віддалені органи.
До розвитку обтураційнійжовтяниці з'являються тупі ниючі болі в епігастральній ділянці та правому підрив-Берьє. Пізніше на перший план виступають симптоми обтурації жовчних шляхів: жовтяниця, що супроводжується інтенсивним свербінням шкіри, збільшен-ня розмірів печінки, збільшений безболісний жовчний міхур, хо-Ланге. У стадії розвитку жовтяниці больові відчуття у більшості біль-них відсутні або виражені незначно, швидко прогресують об-щие симптоми ракового процесу, інтоксикація, кахексія, що пов'язано з порушенням надходження в просвіт кишечника жовчі і панкреатичного соку, необхідних для гідролізу жирів і білків. Порушується всмоктування жиророзчинних вітамінів. У зв'язку з порушенням белковосинтетической функції печінки виникають холемічного кровоте-чення.
Серед інструментальних методів діагностики найбільше значення мають релаксационная дуоденографія, гастродуоденоскопія, черезшкірно-чреспеченочнаяхолангіографія, комп'ютерна томографія.
Лікування обтураційнійжовтяниці - ускладнення пухлини жовчного міхура та жовчних проток
На ранніх стадіях хвороби, коли раз-заходів пухлини невеликі (до 2-2,5 см) і вона не про-розтане всі шари стінки дванадцятипалої киш-ки, які не инфильтрирует головку підшлункової ж-лези і не метастазує в регіонарні лімфатіче-ські вузли і віддалені органи, виробляють па-піллектомію. При цьому пухлина січуть в преде-лах здорових тканин разом з термінальним відділень-лом загальної жовчної протоки, протоки поджел-дочной залози і прилеглих ділянкою задньої стінки дванадцятипалої кишки. Потім вшивають загальний жовчний протік і проток підшлункової залози в задню стінку дванадцятипалої кишки. При інвазії пухлини в навколишні тканини ви-полняют панкреатодуоденальную резекцію. У запущених стадіях хвороби при загальному важкому стані хворих виробляють паліативні опера-ції - біліодігестівние анастомози (холецістоеюностомія, холедохоею-ностомію).
Інші статті по темі: