І.Г. Палій, І.Г. Резніченко, Н.М. севак
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
Проблема співвідношення «психічного» і «соматичного» з давніх пір є однією з ключових в медичній науці. Функціонування системи органів шлунково-кишкового тракту тісно пов'язане з психічним станом людини. Психосоматичні розлади є причиною скарг 3671% хворих, які звертаються до лікарів у зв'язку з порушеннями з боку органів травлення. Однак медична допомога цьому контингенту хворих в даний час часто виявляється в недостатньому обсязі.
Психосоматичні стани, що зустрічаються в гастроентерологічній клініці, є актуальною проблемою сьогодення. При захворюваннях органів травлення вторинні психопатологічні прояви відсутні лише у 10,3% хворих. Окремі, фрагментарні астенічні порушення відзначаються у 22,1% хворих, а у 67,3% - більш складні психопатологічні стану.
Найбільш поширеним варіантом психосоматичних шлункових розладів є біль у шлунку. Біль може мати множинний характер. Існує обов'язкова тісна залежність між емоційною напругою, перевтомою і появою шлункових симптомів (відчуття тяжкості і розпирання в епігастральній ділянці, біль і ін.), В той же час характерна відсутність зв'язку між скаргами і характером харчування, порушенням дієти.
Проявами невротичної симптоматики можуть бути нудота і блювота. Невротична блювота може виникати за механізмом імітації (наприклад, в результаті тривалого контакту з родичами, які страждають блювотою). Істерична блювота супроводжується прагненням бути в центрі уваги, тому завжди має демонстративний відтінок. Психогенная блювота зазвичай відбувається легко, без напруження і попередньої нудоти [2, 8-10].
У деяких хворих можуть спостерігатися труднощі (дисфагія) і болю при ковтанні. Хворі відчувають труднощі при ковтанні на різних рівнях стравоходу, причому рідку їжу пацієнтам вживати важче, ніж тверду. В основі цього симптому лежить езофагоспазм, який часто вперше виникає після сильного психічного потрясіння під час їжі і потім повторюється майже при кожному вживанні їжі. Спазми стравоходу, не пов'язані з їжею, виявляються болем або відчуттям стиснення за грудиною, в зв'язку з чим іноді потрібне проведення диференціальної діагностики зі стенокардією. При езофагоспазме спостерігаються афективні розлади, постійна тривога і жах перед вживанням їжі.
Класичним невротичним синдромом є globus hystericus, який найчастіше зустрічається у жінок молодого віку. При цьому хворих турбує відчуття чужорідного тіла (грудки) у горлі, відчуття тиску в області шиї, зазвичай слабшає під час їжі. Вважають, що це пов'язано з невротичними чутливими і руховими порушеннями функції стравоходу.
Частими і клінічно різноманітними є невротичні розлади кишечника, описувані в літературі як синдром роздратованого кишечника (СРК). Неврогенні кишкові болі, різноманітні за характером, зазвичай посилюються на тлі емоційної напруги і стресових ситуацій. Іноді виникають кишкові кризи, які проявляються гострим болем у животі, метеоризмом, гучним бурчанням, позивами на відходження газів і дефекацію. Пацієнти з СРК фіксують увагу на частоті, кількості і якості випорожнень кишечника, що сприяє формуванню важкого ипохондрического синдрому. Імперативні позиви на дефекацію у таких пацієнтів нерідко виникають в найбільш невідповідною ситуації, що негативно позначається на психологічному стані хворих.
Нозогеніі - психогенні реакції, обумовлені психотравмирующим впливом соматичного захворювання. Патопсихологические реакції на розвиток хвороби з часом можуть ставати звичайною формою реагування, стійкої особливістю поведінки хворих. Основою для наростаючою психопатизации особистості є затяжний перебіг хвороби. Можлива поява в структурі особистості астенічних рис. Картина соматичних проявів збагачується симптоматикою астенії, яка є невід'ємною частиною клінічного перебігу захворювання і проявляється підвищеною стомлюваністю, сонливістю протягом дня, адинамією, афективною лабільністю, гіперестезії, ослабленням уваги і пам'яті. Ці розлади нерідко поєднуються з головним болем, запамороченням, вазовегетатівнимі розладами (тахікардією, посиленою пітливістю, коливаннями артеріального тиску, вегето-судинними пароксизмами).
Одним з частих клінічних симптомів у пацієнтів з патологією шлунково-кишкового тракту є депресія. Традиційно вважається, що вона маніфестує стійким зниженням настрою, загальмованістю. Додаткові симптоми в діагностиці депресії:
- зниження концентрації уваги або зниження здатності до обмірковування;
- зниження самооцінки і почуття впевненості в собі;
- самозвинувачення без причини або незрозуміле почуття провини;
- похмуре і песимістичне бачення майбутнього;
- думки про смерть або самогубство або суїцидальну поведінку;
- будь-які розлади сну;
- зміни апетиту (зниження або підвищення) з відповідними змінами ваги тіла.
Ці симптоми часто можна помітити під час цілеспрямованого расспрашіваніе хворого. Потрібно відзначити, що про депресію можна говорити, якщо відповідна симптоматика спостерігається не менше двох тижнів.
Соматичні депресії зустрічаються в гастроентерологічної практиці при багатьох захворюваннях. Наприклад, існують дані наукових досліджень, які підтверджують наявність депресивних реакцій у 90% хворих на хронічний панкреатит (ХП). При ХП спостерігаються депресивні реакції легкого та середнього ступеня тяжкості. Депресивні реакції, як правило, тривалі і супроводжуються соматичними еквівалентами. Динамічне спостереження за станом хворих показує, що депресивні реакції легкого ступеня зменшуються в міру поліпшення соматичного стану хворих і практично не потребують призначення спеціального лікування. При депресивних реакціях помірного ступеня відзначається уповільнення терапевтичного ефекту від призначеного лікування, збереження зниженого настрою навіть при стабілізації соматичного стану.
Депресивна астенія відрізняється стійкістю і відсутністю зв'язку з фізичним або психічним навантаженням. Переважає песимізм і відчуття безперспективності. Прояви депресії формуються в тісній залежності від динаміки соматичної патології: прояви афективних розладів маніфестують при наростанні тяжкості і зменшуються в міру зворотного розвитку симптомів соматичного захворювання.
Надання допомоги при психосоматичних розладах включає в себе широкий перелік профілактичних і лікувальних заходів, що вимагають комплексного підходу. Тривалий досвід комплексної терапії психосоматичних розладів переконливо доводить, що серед способів лікування цих станів провідним є психофармакотерапія. Завдяки простоті використання, швидкості і вираженості лікувального ефекту при психосоматичних розладах і відносній безпеці використання сучасних психотропних засобів розширилася можливість як стаціонарного, так і амбулаторного лікування цих станів.
Фармакотерапія психосоматичних розладів повинна вирішувати такі завдання:
1) усунення емоційних розладів, типових для невротичного розладу (емоційної лабільності, «дратівливої слабкості», тривожності, занепокоєння, напруженості та інших);
2) лікування астенічних проявів, подолання фізичного і розумового виснаження;
3) регуляцію вегетативних розладів;
4) лікування нав'язливих станів і фобій, якщо вони є;
5) корекцію особливостей особистості;
6) усунення негативних чинників;
7) виявлення і усунення соматичних розладів.
Протягом останніх десятиліть в сучасній психофармакології сформувалося кілька найважливіших класів психотропних засобів: нейролептики, антидепресанти, транквілізатори, ноотропи.
В даний час в арсеналі лікаря налічується більш ніж 500 психотропних препаратів. Для успішної терапії психосоматичних розладів лікарський засіб має відповідати наступним вимогам:
- володіти широким спектром психотропної активності, ефективно впливати на тривожні, фобічні, афективні (депресивні), іпохондричні, соматовегетативні симптоми;
- володіти обмеженою кількістю побічних ефектів з мінімальним негативним впливом на психічну діяльність і соматичні функції;
- викликати позитивні соматотропний ефекти (терапевтичний вплив на супутню соматичну патологію);
- мати мінімальну поведінкову токсичність (незначну вираженість або відсутність седативного ефекту - сонливості протягом дня, порушення концентрації і уваги і т.д.); мінімально взаємодіяти з препаратами соматотропного дії.
Виходячи з перерахованого вище, стає зрозуміло, що фармакотерапія психосоматичних захворювань повинна бути комплексною, поєднувати психотропні та соматотропні впливу, враховувати необхідність впливу на переважну в кожному конкретному випадку симптоматику.
Доцільність використання в лікувальному арсеналі антидепресантів, нейролептиків, транквілізаторів, натрапив підтверджується наявністю у переважної більшості хворих гастроентерологічного профілю психовегетативних, тривожних, нав'язливих і соматоформних розладів, а також психопатичних проявів. Використання психотропних засобів засновано на характеристиці провідних психопатологічних синдромів з урахуванням психологічного стану хворого, особливостей його особистості.
Астенічний синдром завжди потребує лікування незалежно від його етіології і стадії розвитку. Для терапії астенічних розладів використовуються різні препарати: ноотропи, адаптогени рослинного походження, деякі антидепресанти, а також нейролептики. Але стимулюючі властивості деяких з перерахованих препаратів здатні посилювати властиві астенії дратівливість, порушення сну, вегетативні розлади, а седативні ефекти інших - млявість і денну сонливість. У зв'язку з цим актуальною проблемою є проблема вибору оптимального препарату. На сучасному етапі таким препаратом є малат цитруллина - Стімол.
Ефективність застосування Стимолу для корекції астенічних проявів у пацієнтів з патологією шлунково-кишкового тракту вивчалася колективом дослідників на базі Вінницького національного медичного університету ім. Н.І. Пирогова та Вінницької міської гастроентерологічного центру.
Хворих опитували за допомогою трьох анкет з метою вивчення самопочуття, активності і настрою (опитувальник САН), визначення наявності ознак вегетативних змін (тест А.М. Вейна), визначення тривоги і депресії (Госпітальна шкала тривоги і депресії).
Пацієнтам, у яких були виявлені найбільш виражені порушення самопочуття, активності і настрою, ознаки вегетативних змін, тривоги і депресії, поряд зі стандартним лікуванням призначався Стімол. Після завершення терапії хворі повторно проходили тестування з метою оцінки результатів лікування.
За даними опитувальника САН, отриманим після проведення лікування, відзначено достовірне збільшення бальної оцінки пацієнтами свого самопочуття, активності і настрою (р <0,05). Согласно опроснику Вейна, у больных с заболеваниями толстого кишечника наблюдалось изменения состояния вегетативной нервной системы в виде достоверного уменьшения (р <0,05) количества бал
лов (з 37,1 ± 1,2 до 21 ± 3,7 після лікування з використанням Стимолу). В ході контрольного опитування пацієнтів з Госпітальній шкалою тривоги і депресії після курсу лікування Стимолу було встановлено достовірне зменшення (р <0,05) количества баллов, которые характеризуют выраженность тревоги: с 8,1 ± 0,87 до 6,2 ± 0,36 после лечения. В то же время количество баллов, которые характеризуют выраженность депрессии, до и после лечения Стимолом достоверно не отличалось.
Малюнок 1. Динаміка оцінки самопочуття, активності і настрою пацієнтами з патологією товстого кишечника після закінчення лікування Стимолу
При тривожно-депресивних розладах у хворих гастроентерологічного профілю основним патогенетично обумовленим інструментом фармакотерапії є призначення відповідного анксіолітика. Стрезам - оригінальний препарат, діючою речовиною якого є Етифоксину (похідне бензоксазину), який має унікальний механізм дії, що виділяє його серед інших анксіолітиків. Дія етифоксину на ГАМКергіческіх медіацію характеризується:
1) максимальної фізіологічністю, а саме стимуляцією природних механізмів (медіаторних і модуляторні) ГАМКергіческой передачі;
2) селективність впливу на конкретні ланки ГАМКергіческой передачі.
В рамках численних клінічних випробувань, виконаних в різних форматах (мультіцентрових, рандомізованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих, порівняльних досліджень) виявлена висока анксіолітичну активність СТРЕЗАМУ при оцінці за шкалами Гамільтона і MADRS, показниками клінічної глобальної імпресією тяжкості стану хворих. При цьому Етифоксину, на відміну від лоразепама (одного з еталонних бензодіазепінів), що не здійснює негативного впливу на психомоторні та когнітивні функції, не викликає млявості, сонливості, міорелаксації, не впливає на сприйняття інформації, в тому числі і у літніх хворих.
Крім того, Стрезам покращує якість сну і нормалізує типову для неврозів і психосоматичної патології психовегетативного симптоматику. Під впливом СТРЕЗАМУ послаблюються посилена моторика шлунково-кишкового тракту і відчуття дискомфорту в животі, стабілізується артеріальний тиск, що в цілому не характерно для бензодіазепінів.
При прийомі СТРЕЗАМУ спостерігається мінімальний ризик розвитку побічних ефектів. Етифоксину не викликає розвитку звикання, толерантності та синдрому відміни. Передозування відзначається тільки в дозах, які в багато разів перевищують терапевтичні. Протипоказаннями є індивідуальна гіперчутливість, шоковий стан, міастенії, печінкова і ниркова недостатність. У зв'язку з наявністю в препараті лактози його прийом протипоказаний при галактоземії.
Переваги СТРЕЗАМУ як анксіолітика нового покоління можна визначити наступним чином:
1) виражена специфічна анксіолітичну активність при тривожно-невротичних розладах і психосоматичної патології;
2) поліпшення сну;
3) вегетостабілізуючу дію;
4) відсутність впливу на психомоторні та когнітивні функції, м'язовий тонус;
5) відсутність розвитку толерантності, звикання і синдрому відміни;
6) можливість застосування в рамках звичайного способу життя;
7) стандартна рецептурная форма.
Рекомендований курс лікування етифоксину становить від 2 тижнів до 3 місяців при дозі 1 капсула 2-3 рази на добу.
Таким чином, в даний час Стрезам може розглядатися як препарат вибору в терапії психосоматичної патології у хворих гастроентерологічного профілю. Особливо важливо наголосити на необхідності своєчасного прийому препарату, а саме на максимально ранніх стадіях захворювання, коли патогенетична терапія може бути найбільш ефективною.