Радіаційне випромінювання може завдати шкоди будь-яким тканинам і органам, в тому числі перикарду, міокарду, клапанів, провідній системі серця і вінцевих артеріях. Велика частина знань про ССЗ, викликаних променевою терапією, заснована на результатах спостереження за пацієнтами з хворобою Ходжкіна. Радіаційне опромінення грудної клітини також використовують для лікування раку молочної залози, легень і семиноми. Клінічний перебіг ССЗ, викликаних впливом радіаційного випромінювання, буде більш вивченим після того, як покращаться показники довгострокового виживання хворих з онкологічними захворюваннями.
поразка міокарда
Існує, принаймні, два механізми, що лежать в основі пошкодження міокарда опроміненням: мікроциркуляторні порушення і вільно-радикальне пошкодження. В експериментах на тваринах показано, що процес пошкодження можна розділити на три етапи. Гостра фаза настає незабаром після впливу радіації і характеризується гострим запаленням артерій малого та середнього діаметру. Далі слідує фаза латентного пошкодження, в ході якої пошкоджується ендотелій капілярів, відбувається тромботическая оклюзія і розвивається ішемія. Згодом настає загибель кардіоміоцитів і розвивається фіброз.
На щастя, у більшості пацієнтів після променевої терапії ураження міокарда протікає досить м'яко і найчастіше не супроводжується клінічними симптомами. Клінічно виражена КМП зустрічається досить рідко і найчастіше протікає по рестриктивному типу. ДКМП-подібна КМП розвивається у пацієнтів, які отримували лікування антрациклінової антибіотиками, так як кардиотоксичность похідних антрацикліну в ході променевої терапії підвищується.
перикардит
Перикардити також можуть виникати після перенесеного опромінення. Для них характерно відстрочене початок. Розвиток гострого раннього перикардиту зазвичай асоційоване з індукованим радіацією некрозом великих пухлин, розташованих поруч із серцем. Розвиток відстрочених ускладнень після променевої терапії - досить рідкісне явище.
Відстрочене поразки перикарда може розвинутися через місяці і роки після променевої терапії та маніфестувати в двох частково поєднуються варіантах:
- гострий перикардит, у 20% пацієнтів, що трансформується в хронічний констриктивний перикардит;
- хронічний випітної перикардит, який може розвинутися спонтанно через роки.
Пацієнтам, які мають симптоми і (або) ризик виникнення гемодинамічних порушень, можна рекомендувати тотальну париетальную перікардектомія, яка асоційована з більш сприятливим прогнозом, ніж виконання перикардіоцентезу.
Поразка провідної системи (порушення ритму)
Поширеність і частота виникнення ураження провідної системи серця після променевої терапії невідомі. Його пізніше виникнення ускладнює встановлення причинно-наслідкового зв'язку з перенесеною променевою терапією, але описані випадки розвитку після опромінення синдрому слабкості синусового вузла і АВ-блокади різного ступеня. Найчастіше останні виникають не на інфранодальном рівні, а на рівні безпосередньо АВ-вузла. Також реєструють надшлуночкові і шлуночкові аритмії.
поразка клапанів
Серед 294 хворих з Ходжкінской лімфомою, що одержували променеву терапію і не мали порушень серцевої діяльності, у 29% було виявлено ураження клапанів серця, яке зажадало призначення антибактеріальної терапії. Поразка АК зустрічалося частіше, ніж мітрального і трикуспідального, ймовірно, внаслідок його найбільш близького розташування до джерела випромінювання. Є повідомлення як про розвиток клапанних стенозів, так і про виникнення СН без вказівки частоти поширеності зазначених порушень. Частота виявлення дисфункції клапанів збільшується з часом, що минув після променевої терапії.
Ішемічна хвороба серця
У пацієнтів, які отримували променеву терапію на область середостіння, відзначений підвищений ризик виникнення ІХС. Ліва передня низхідна і права вінцеві артерії знаходяться в зоні типового променевого покриття і уражаються найбільш часто. Найчастіше виявляють проксимальні стенози з захопленням гирла вінцевих артерій. ІХС, як правило, розвивається у пацієнтів, що мають, принаймні, один з встановлених факторів ризику до початку променевої терапії.
клінічна картина
У пацієнтів з ССЗ, що виникли внаслідок опромінення, присутні характерні симптоми. Гострий перикардит супроводжується болями в грудній клітці і лихоманкою, в той час як поразку міокарда може дебютувати наростаючою задишкою. Більшість хворих, які пройшли променеву терапію, симптомів не мають. Субклінічна дисфункція міокарда, перикардіальний випіт і клапанна дисфункція більш поширені, ніж клінічно виражена патологія. Внаслідок пошкодження випромінюванням нервових закінчень серця безсимптомний ІМ реєструють в цій групі частіше, ніж в загальній популяції населення.
Пацієнтам, які отримують променеву терапію, для діагностики прихованих аномалій необхідно періодично проводити обстеження серцево-судинної системи. Неінвазивне обстеження повинно включати 12-канальну ЕКГ, пробу з фізичним навантаженням, ХМ ЕКГ і оцінку ліпідного профілю. За свідченнями можна виконувати МРТ. Таким пацієнтам необхідні постійний моніторинг і своєчасне виявлення факторів ризику розвитку ІХС, а також первинна профілактика при їх виникненні. Хворим зі змінами клапанів слід проводити профілактику інфекційного ендокардиту. Настання вагітності асоційоване з підвищеним навантаженням на серцево-судинну систему, тому пацієнтки потребують ретельного обстеження та оцінки стану серцево-судинної системи до пологів.
Сучасна техніка проведення променевої терапії на увазі застосування низьких доз загального опромінення, а також використання спеціальних екранів для зменшення опромінення серця і зниження ризику розвитку захворювань. Антиоксиданти і дексразоксан захищають від кардіотоксичної дії антрациклінів, а аміфостин зменшує токсичний ефект радіації. По можливості слід уникати одночасного проведення Кардіотоксичність хіміо- і променевої терапії. Лікування артеріальної гіпертензії та гіперліпідемії також може зменшити ймовірність розвитку ІХС в майбутньому.
Otto M. Hess, William McKenna і Heinz-Peter Schultheiss