F42. Обсесивно-компульсивного розлади
Етапи лікувально-діагностичних заходів, рівень надання допомоги: то ж, що при F41.2 - F41.9.
Обстеження і його кратність: см. F41.2 - F41.9.
Проводиться одночасно з етапом 2, частіше в стаціонарних, рідше в амбулаторних умовах.
При наявності неврологічної симптоматики показані консультація невролога, МРТ або КТ головного мозку. У дітей необхідно визначення маркерів стрептококової інфекції, консультація невролога.
Етап купірує терапії.
Очікуваний результат: значне зменшення симптомів, упорядкування поведінки.
Тривалість: при стаціонарному лікуванні 3 - 6 тижнів, амбулаторно - 2 - 4 місяці.
Показаннями до стаціонарного лікування є:
доцільність роз'єднання з сім'єю, в тому випадку, якщо родичі підтримують компульсивний поведінка пацієнта;
безуспішність попереднього амбулаторного лікування;
необхідність підбору комбінацій лікарських засобів;
супутні психічні розлади - депресія, шизофренія, тікозние гіперкінези, залежно та інші.
Характер і алгоритм лікування.
Дії лікаря, якщо намічений результат не досягнутий.
Ефективні фармакотерапія та психотерапія, які як правило використовуються спільно. У деяких випадках може бути використана тільки психотерапія.
Показаннями до медикаментозного лікування є:
безуспішні спроби проведення психотерапії;
значна тяжкість симптомів;
слабка мотивація до лікування (внаслідок великої давності захворювання, примітивності особистості, недостатньою критики і т.д.);
бажання самого пацієнта.
Лікарськими засобами вибору є антидепресанти - кломипрамин і антидепресанти групи СІЗЗС.
Особливостями лікування обсесивно-компульсивного розладу (ОКР) антидепресантами є:
призначення максимально стерпних дозувань;
тривалий латентний період - до розвитку ефекту може пройти 2 - 3 місяці;
добра переносимість лікарських засобів цими пацієнтами.
Антидепресант застосовують в максимально переносної дозуванні 3 місяці, при повній неефективності його замінюють на інший.
Для виведення про резистентний до лікування необхідно випробувати кломипрамин і два антидепресанту групи СИОЗС, причому кожен з них повинен застосовуватися в максимальному дозуванні не менше 3 місяців. При частковому відповіді на лікування його продовжують, додаючи до антидепрессанту інші ліки. Терапія антидепресантами надає ефект приблизно у 70% хворих. У більшості пацієнтів має місце частковий ефект, повне купірування симптомів під впливом медикаментозної терапії спостерігається у малої частки хворих.
Лікування слід продовжувати не менше 1 року після формування ремісії. Нейролептики до лікарських засобів першого вибору при лікуванні обсесивно-компульсивного розладу не відносяться, а використовуються лише в деяких терапевтично резистентних випадках.
Лікарські засоби для лікування обсесивно-компульсивного розладу представлені в таблиці F4-3.
Дії лікаря, якщо намічений результат не досягнутий.
Якщо монотерапія антидепресантами виявилася малоефективною або неефективною, то можливе проведення комбінованої психофармакотерапії.
Найбільш часто антидепресант комбінують з нейролептиком або клоназепамом. У найважчих випадках виправдана комбінація антидепресант-нейролептик-клоназепам. Слід враховувати, що у деяких хворих терапія нейролептиками (особливо атиповими) викликає посилення існуючих навязчивостей і поява нових.
У найбільш резистентних випадках, можливо, провести курс лікування оборотним ІМАО (моклобемід), або провести курс ЕСТ.
При поєднанні обсесивно-компульсивного розладу з тиками чи на шизофренію нейролептики призначають як лікарські засоби першого ряду, а при їх неефективності використовують поєднання нейролептика і антидепресанту. При поєднанні з тиками можливе використання сульпірид в дозі 200 - 600 мг / добу.
Фармакотерапія обсесивно-компульсивного розладу,
Серед психотерапевтичних методик найбільш ефективною є когнітивно-бихевиоральная терапія. Вона заснована на поєднанні провокації нав'язливості і запобігання ритуалу. Якщо ж проводиться тільки медикаментозне лікування, то майже завжди після його закінчення швидко настає рецидив.
При переважанні компульсии показані поведінкові (біхевіоральние) техніки, при пріеобладаній обсессий - когнітивні. Підготовка до експозиції полягає в складанні ієрархії стимулів. Пацієнту потрібно пояснити механізм проведення експозиції. Ситуацію можна залишати тоді, коли тривога зменшилася хоча б на 50%.
Компоненти експозиційного тренінгу:
досягнення нормального стану без твори ритуалу;
реалістичне сприйняття ситуації і своїх почуттів (не існує 100% гарантії від неприємностей, можливість випробування негативних почуттів);
опрацювання витіснених травматичних переживань, які можуть спливати під час експозиції.
Ко-терапевтом може бути родич. Експозицію можна проводити в градуйованою формі або "повені". У перший час рекомендується проводити експозицію 4 - 5 годин на тиждень. Потрібна певна фіксація на страшних стимулах і негативних переживаннях, методи відволікання і релаксації при цьому використовувати не можна.
Методи роботи з обсессиями:
висловити в числах, яка реальна ймовірність негативного події, і яка частка відповідальності хворого за цю подію (думки - стимули);
метод "етикетка на симптом" - промовляння, що обсессия - це патологічний симптом;
позитивна інтерпретація - підкреслення того, що людина з контрастними нав'язливими відрізняється особливими моральними якостями і релігійністю.
Родичів необхідно інформувати про природу захворювання і правилах поведінки з пацієнтом, вони не повинні підтримувати ритуали хворого. У деяких випадках для досягнення результату може знадобитися проведення сімейної терапії.
Псіхообразованіе, групи само - і взаємодопомоги.
Етап стабілізуючої терапії та відновлення
Тривалість: 1 рік і більше.
Умови лікування: амбулаторно.
Характер і алгоритм лікування
Продовження прийому лікарського засобу, яке виявилося ефективним на попередньому етапі протягом як мінімум 1 року, при стабільному стані - його повільна скасування. У разі повернення симптомів - відновлення фармакотерапії. Продовження психотерапії, Псіхообразованіе, роботи з сім'єю, занять в групах саме - і взаємодопомоги.
Особливості дитячого віку
Обсесивно-компульсивний розлад може починатися вже в дошкільному віці. Найчастіше зустрічається у хлопчиків. Приблизно у 20 - 25% дітей з нав'язливими один з батьків також страждає даним розладом.
Прогноз при обсесивних розладах у підлітків в цілому менш сприятливий - у 30 - 70% дітей і підлітків з нав'язливими захворювання набуває хронічного характеру, до нав'язливості приєднуються інші психічні розлади - страхи, афективні порушення, розлади особистості.
На відміну від дорослих, діти молодшого віку часто не сприймають нав'язливості як власні, а відчувають їх як індуковані ззовні.
При проведенні обстеження додатково необхідна в якості обов'язкової консультація педіатра.
Особливістю лікування дітей та підлітків з обсесивно-компульсивними розладами є активна участь сім'ї. Основні принципи терапії не відрізняються від таких у дорослих. Нав'язливі дії краще піддаються лікуванню, ніж нав'язливі думки. При фармакотерапії перевага віддається антидепресантів групи СИОЗС, зокрема сертраліну, так як він застосовується у дітей з 6 років.
Особливістю є нарощування терапевтичної дози поступово, 1 раз в тиждень. Припинення лікування або заміна антидепресанту не повинна відбуватися раніше, ніж через 10 - 12 тижнів. При ефективності медикаментозного лікування терапевтична доза повинна зберігатися протягом 10 - 12 місяців.
F43. РЕАКЦІЯ НА ВАЖКИЙ СТРЕС І ПОРУШЕННЯ АДАПТАЦІЇ
F43.0. ГОСТРА РЕАКЦІЯ НА СТРЕС
Етапи лікувально-діагностичних заходів
Етапи лікувально-діагностичних заходів, рівень надання допомоги, обстеження і його кратність: см. F40 - F48.
Доповнення до обстеження
Консультації суміжних спеціалістів (терапевта, невролога та інших), а також інструментальні обстеження (ЕКГ, УЗД, КТ, МРТ та ін.). Якщо скільки-небудь істотна патологія при цьому не виявляється, проводяться одноразово і більше не повторюються. Ця обставина важливо тому, що пацієнт може вимагати все нових обстежень і все більш складних методів, активно вибирати і змінювати лікарів - тому слід уникати будь-яких необґрунтованих обстежень і консультацій.
Для постановки діагнозу і початку лікування необхідні висновки терапевта і невролога, що виключають зв'язок спостережуваних симптомів з вираженою соматичної або неврологічної патологією. При наявності таких висновків не рекомендується дублювати їх в стаціонарі.
Етап купірування гострих проявів
Починається від моменту постановки діагнозу і початку лікування і закінчується ліквідацією найбільш важких, яскравих симптомів, або їх значною редукцією.
Очікуваний результат: повне зникнення або значне зменшення найбільш важких, яскравих симптомів розладу, упорядкування поведінки.
Умови лікування: проводиться як в стаціонарних, так і в напівстаціонарних (денний стаціонар) і амбулаторних умовах.
Стаціонарне лікування показане при виражених розладах і порушеннях адаптації, для видалення пацієнта з актуальною психотравмуючої ситуації, в діагностично складних випадках, а також для підбору адекватної терапії при резистентних випадках.
Тривалість: стаціонарного лікування - до 30 днів, амбулаторного - від 1 до 2 місяців.
Характер і алгоритм лікування. Додаткові труднощі.
Основна роль в лікуванні належить психотерапії. Завдання фармакотерапії - створити передумови та можливості для подальшої психотерапії, вона використовується у вигляді коротких курсів при наявності супутніх тривожних, депресивних, інсомніческіх розладів.
Для фармакотерапії використовуються наступні групи лікарських засобів:
транквілізатори-бензодіазепіни: переважно діазепам, феназепам, клоназепам у вигляді 2 - 3 тижневих курсів, в тому числі парентерально (наприклад, 10 - 15 мг діазепаму внутрішньом'язово), уникають транквілізаторів, що мають короткий період напіввиведення;
трициклічніантидепресанти: (кломипрамин, мапротилин, амітриптилін та інші) при виражених депресивних розладах, в тому числі в поєднанні з бензодіазепінами або нейролептиками;
антидепресанти групи СІЗЗС: флуоксетин, флувоксамін, сертралін і інші при тривозі, депресії, дисфорії;
нейролептики, з переважно седативною дією: періціазін (в тому числі у вигляді 4% розчину в краплях), тіоридазин, хлорпротиксен, сульпірид; при грубих порушеннях поведінки - хлорпромазин або левомепромазин, в тому числі парентерально;
небензодіазепіновие снодійні (зопіклон, золпідем) при виражених порушеннях сну;
нормотімікі (карбамазепін, солі вальпроєвої кислоти) при дісфорічності, афективної лабільності, агресивності;
бета-блокатори для купірування супутньої вегетативної симптоматики - пропранолол 40 - 100 мг / добу або атенолол 50 - 100 мг / добу.
Не використовуються ноотропи, оскільки їх ефективність при цих розладах не доведена. Загальна труднощі при проведенні фармакотерапії - низький ступінь комплайенса.
іноді на даному етапі необхідний гіпноз або наркогипноз (наркопсихотерапия), навіювання в стані викликаного препаратом сну для відновлення втраченої функції;
інші сугестивні методи;
Етап доліковувалася (стабілізуючою) терапії
Починається з часу купірування найбільш яскравих проявів розладу і закінчується стабілізацією стану, відновленням колишнього рівня функціонування.
Умови лікування: амбулаторне.
Тривалість лікування: в залежності від тяжкості стану від 1 до 12 місяців.
Характер і алгоритм лікування