Принципи хірургічного лікування злоякісних пухлин
Хірургічний метод лікування злоякісних новоутворень є найбільш древнім в історичному плані, і до 50-х рр. йому не існувало гідної альтернативи. Однак застосування хірургічного методу в якості єдиного методу не може задовольнити онкологів за своїми результатами. Хірургічна техніка сьогодні підійшла до кордонів своїх можливостей, і збільшення радикалізму веде до травми, несумісної з життям. Результати хірургічного лікування ще якось можуть задовольнити лікаря при лікуванні локальних пухлин, і зовсім не задовільні при лікуванні локально поширених пухлин, т. Е. В III стадії. Незважаючи на те що в ряді випадків і локалізацій хірургічний метод розглядається як самостійний, однак сьогодні в більшості своїй операція це тільки етап, хоча і важливий, в комплексному і комбінованому лікуванні пухлин.
Всі операції, що виконуються при злоякісних новоутвореннях, можна розділити на дві великі групи: лікувальні та діагностичні. До діагностичних операцій відносять ті, до яких вдаються як до останнього засобу діагностики. Такі операції служать для отримання даних про морфології пухлини, поширеності в організмі. Іноді діагностичні операції після уточнення діагнозу переходить в лікувальні (при раку стравоходу, шлунка, легені). Діагностичні знахідки під час операції повинні бути підтверджені морфологічно. Лікувальні операції умовно можна розділити на радикальні, умовно радикальні і паліативні.
1. Радикальні оперативні втручання при раку передбачають видалення пухлини в межах здорових тканин єдиним блоком (принцип блочности) з регіонарними лімфатичними вузлами (принцип зональності) і в обсязі анатомічного футляра (принцип футлярности). Прикладами такої операції є мастектомія по Холстеду, Пейті, Маддену при раку I-II стадії, гастректомія, екстирпація прямої кишки. Цікавим є розвиток хірургічного методу лікування пухлин в історичному плані, особливо пухлин тих локалізацій, для яких були за останній час розроблені ефективні методи комплексної терапії. Як приклад простежимо еволюцію хірургічного методу при раку молочної залози.
2. Умовно радикальними операціями вважаються ті втручання, коли при місцево поширеному пухлинному процесі у хірурга створюється враження, що йому вдалося прибрати пухлина в межах здорових тканин з дотриманням принципів абластики. Природно, що в таких умовах постає питання про доповнення лікування комбінацією з променевої або хіміотерапією.
Радикалізм операції безпосередньо пов'язаний з точним виконанням такого принципу онкології, як абластика. Під поняттям абластики розуміється комплекс заходів, спрямованих на перешкоду поширенню пухлинних клітин по організму під час операції, а також на можливе повне видалення пухлини. У поняття абластики, крім радикалізму, можна включити такі поняття, як Футлярность, зональність, блочность, легування вен в ході операцій перед перев'язкою артерій, зміна білизни, рукавичок і інструментів в ході операції. Онкологічні операції вимагають точного і неухильного виконання принципу абластики. Цю тезу можна підкріпити наступним прикладом. Більшість хірургічних стаціонарів виконують онкологічні операції, проте результати 5-річного виживання при такої поширеної патології, як рак шлунка, зазвичай складають близько 12%, в той час як в онкологічних стаціонарах - 30-37%. Пояснюється це, як правило, заниженням стадії захворювання і неадекватністю оперативного втручання ступеня поширення пухлинного процесу в організмі. Поняття радикалізму вельми умовно, і, крім поняття хірургічного радикалізму, т. Е. Видалення органу або його частини з шляхами лімфовідтоку в обсязі, адекватному стадії захворювання, необхідно виділяти поняття біологічного радикалізму. Треба зауважити, що операції, виконані навіть в I стадії, не є радикальними в повному сенсі цього слова, так як навіть в I стадії в крові визначаються циркулюючі пухлинні клітини, а в післяопераційному періоді виявляються віддалені метастази. Проводячи поділ операцій за принципом радикальності, крім радикальних втручань, можна виділити групи умовно радикальних і паліативних операцій. Коли заходить мова про умовно радикальних операціях, то, як правило, мова йде про хворих в III стадії захворювання, на додаток до оперативного лікування яких потрібно комбіноване або комплексне лікування.
3. До паліативних операцій відносять ті види хірургічних втручань, які ставлять своїм завданням полегшення страждань хворого, пов'язаних з ростом пухлини. До таких ускладнень можна віднести стеноз або обтурацію полого органу шлунково-кишкового тракту, кровотеча, виражений больовий синдром. У ряді випадків за умови застосування додаткового лікування це дозволяє продовжити життя хворому на місяці і навіть роки. Прикладами подібної ситуації можуть служити рак молочної залози, семінома яєчка, нефробластома, рак передміхурової залози.
Хірургічне лікування хворого може проводитися тільки після отримання точних даних про характер і поширеності пухлинного процесу.
Перед операцією у хірурга повинен бути відповідь на чотири головні питання:
1) локалізація первинної пухлини, поширеність пухлини в органі, її кордони;
2) форма росту пухлини: