Лікарське лікування злоякісних пухлин передбачає застосування різних препаратів, що гальмують проліферацію або необоротно ушкоджують пухлинні клітини. Протипухлинні препарати мають або цитостатическим або цитолітичним дією на пухлинну популяцію клітин.
Найбільш інтенсивно хіміотерапія пухлин розвивається останніми роками. Це пов'язано з відкриттям нових активних протипухлинних сполук, а також з більш глибоким вивченням молекулярних механізмів їх дії, впровадженням в клінічну практику цитокінів інтерферонів, інтерлейкінів гемопоетіни та інших біологічно активних препаратів.
Протипухлинний ефект можна отримати різними шляхами: прямим ушкоджує, препарату на пухлинну клітину; збільшенням часу генерації пухлинних клітин настільки, що вони практично перестають ділитися; пошкодженням клітин і втрата ними основних властивостей метастазування і інвазивності; стимуляцією імунологічних реакцій спрямованих на пухлинні клітини; корекцією апоптозу пухлинних клітин. Однак до сих пір не запропоновано і не впроваджено в клінічну практику універсального протипухлинного препарату, що викликає лікувальний ефект при більшості або багатьох пухлинах. Як правило, протипухлинний спектр дії того чи іншого хіміопрепарата обмежується новоутвореннями декількох локалізацій, а іноді тільки однієї злоякісною пухлиною.
В даний час в клінічну онкологію впроваджено понад 60 різних протипухлинних препаратів, які можна розділити на наступні групи: алкілуючі препарати, антиметаболіти, протипухлинні антибіотики, препарати рослинного походження, інші препарати, гормони і антигормони.
Вивчення ролі гормонального фактора в розвитку злоякісного процесу показало, що існує принципова можливість лікувального впливу на цей процес за допомогою гормонотерапії. Злоякісні новоутворення можуть розвиватися безпосередньо в ендокринних органах і тканинах. Крім того, встановлено, що в деяких органах і тканинах, що не володіють ендокринної секрецією, є гормональні рецептори, за допомогою яких гормони надають різний вплив на ці органи. Гормональні рецептори виявлені в пухлинних клітинах молочної залози, тілі матки, передміхурової залози та ін. В зв'язку з цим гормональна терапія є складовою частиною лікарської терапії злоякісних пухлин. Сучасні підходи до гормонотерапії пухлин включають кілька основних напрямків: зниження рівня природних гормонів, стимулюючих зростання пухлини, шляхом хірургічного або променевого впливу на ендокринні залози або на регулюють їх системи; блокування стимулюючої дії гормонів на клітини пухлини за допомогою впливу на клітини мішені, в тому числі за допомогою конкурентних препаратів; підвищення чутливості клітин пухлини до хіміопрепаратів і використання гормонів в якості носіїв протипухлинних препаратів.
У гормональної терапії пухлинних захворювань застосовуються препарати чоловічих статевих гормонів (андрогени), жіночих статевих гормонів (естрогени), гормонів жовтого тіла (прогестини), кортикостероїди. В останнє десятиліття з успіхом використовуються антіестрогени (тамоксифен та ін.) Блокують рецептори стероїдних гормонів; антіандрогени (флютамід і ін.), а також агоністи рилізинг гормону гіпофіза (золадекс і ін.) блокують вироблення ФСГ, ЛГ і соматотропного гормону гіпофіза.
В останні роки широко вивчаються різні фізіологічно активні речовини, так звані цитокіни, що регулюють процеси проліферації, диференціювання і функціональну активність клітин. До них відносяться інтерферони, інтерлейкіни, гімопоетіни і ін.
Ефективність лікування багато в чому залежить від клітинної кінетики пухлини і її проліферативного пулу, які повинні визначати вибір протипухлинних препаратів, їх комбінацій і режими введення.
Основними принципами лікарської терапії злоякісних пухлин є: підбір препарату відповідно спектру його протипухлинної дії; вибір оптимальної дози, режиму і способу введення, що забезпечують лікувальний ефект без незворотних токсичних реакцій з боку життєво-важливих органів і систем організму.
Призначення хіміотерапії можливо тільки при наявності морфологічної верифікації злоякісної пухлини; наявність умов для виявлення та лікування можливих токсичних реакцій хіміотерапії. Загальний стан хворого є одним з найважливіших прогностичних факторів і в значній мірі визначає успіх хіміотерапії. Хворим в термінальному стані з величезною масою пухлини значним порушенням функції життєво-важливих органів і тканин хіміотерапія може принести швидше за шкоду, ніж полегшення.
За способом застосування протипухлинних препаратів розрізняють системну, регіональну і локальну хіміотерапію. До системної хіміотерапії пухлин відноситься введення цитостатиків всередину, внутрішньом'язово, внутрішньовенно або ректально. Регіональна хіміотерапія має на увазі вплив препарату на пухлину шляхом введення його в кровоносні судини, що живлять новоутворення. При локальної хіміотерапії цитостатики вводять в серозні порожнини при асцитах і плевритах, внутрішньоміхурово при новоутвореннях сечового міхура, або використовують мазі для зовнішнього нанесення на пухлину.
Важливе значення в хіміотерапії пухлин має пролиферативная гетерогенність клітин новоутворення. Пухлинні клітини знаходяться в різних фазах життєвого циклу. Виявилося, що протипухлинна активність різних протипухлинних препаратів знаходиться в прямій залежності від фази циклу ділення клітин. У таблиці наведено дані про протипухлинної активності препаратів в залежності від проліферативної гетерогенності популяції пухлинних клітин.
Протипухлинна активність цитостатиків і цикл клітини
Фаза циклу клітин
У зв'язку з цим в даний час в клінічній практиці використовується поліхіміотерапія, комбінація протипухлинних препаратів з променевою терапією або оперативним втручанням.
Монохіміотерапія, тобто застосування одного препарату зберегла своє значення в основному тільки при випробуванні нових цитостатиків.
Поліхіміотерапія має на увазі застосування декількох активних протипухлинних препаратів, але розрізняються за механізмом дії.
В основі створення нових комбінацій лежить токсикологічний принцип. У схему поліхіміотерапії включають цитостатики, які при монохіміотерапії ефективні відносно даної пухлини, але надають різні токсичні реакції, тобто володіють різною токсичністю. Схема МОРР (мустарген, онковін, прокарбазін, преднізолон) викликає лікувальний ефект при лімфогранулематозі у 80-90% хворих, в той же час застосування зазначених протипухлинних препаратів в монохіміотерапії ефективно тільки у 30-40% пацієнтів. Однак такий же сумації токсичної дії не спостерігається, оскільки ці препарати надають різні токсичні реакції.
Адьювантная хіміотерапія - це доповнює хірургічні та променеві методи лікування злоякісних пухлин. Основною метою адьювантной хіміотерапії є ерадикація пухлинних клітин в зоні операції і мікрометастазів пухлини після видалення або променевого лікування первинної пухлини. Для того щоб призначати проведення адьювантной хіміотерапії необхідно знати біологічні та клінічні особливості злоякісних пухлин і терапевтичну активність цитостатиків при даній пухлини. Наприклад, рак шийки матки в стадії TIHoMo виліковується більше ніж в 90% випадків при використанні променевої терапії, тому Адьювантная хіміотерапію проводити не слід. У той же час при герміногенних пухлинах яєчника, остеогенних саркомах, раку молочної залози, нефробластомі у дітей адьювантная терапія необхідна, так як вона значно збільшує тривалість життя хворих навіть в запущених стадіях. Адьювантная хіміотерапія повинна бути інтенсивною і багатомісячної. Мікрометастази складаються з гетерогенної популяції пухлинних клітин, багато з яких знаходяться у фазі спокою і не проліферують. Ці клітини практично резистентні до цитостатиків і не пошкоджуються останнім. Ад'ювантна хіміотерапія призначена без достатніх показань може сприяти розвитку токсичних реакцій, імунодепресії, ослаблення загальної резистентності організму і тим самим може прискорити рецидив хвороби.
Неоадьювантной хіміотерапія призначається до оперативного втручання або проведення курсу променевої терапії з метою зменшення маси пухлини, визначення індивідуальної чутливості пухлини до цитостатика і виконання операцій в умовах більшої абластики. Хіміотерапію в комбінації з променевою терапією використовують при багатьох злоякісних пухлинах. Принципова необхідність створення такої комбінації полягає в посиленні впливу, що ушкоджує іонізуючого випромінювання і цитостатиків на пухлинну тканину. Подібний ефект може бути досягнутий в результаті синергізму протипухлинної дії лікарського і променевого компонентів, меншого пошкодження або відсутність пошкодження нормальних тканин. Хіміотерапію можна комбінувати з променевою терапією тільки в тому випадку, якщо цитостатик активний при даній пухлини і в той же час не підсилює шкідливу дію опромінення на нормальні тканини, що входять в зону променевого впливу.
До сих пір не синтезовано жодного протипухлинного препарату, який би строго вибірково впливав тільки на пухлинну клітину. Передбачається, що швидко проліферуюча пухлинна тканина трохи більше пошкоджується цитостатиками, ніж нормальна. Однак і в ряді нормальних тканин темп проліферативних процесів досить високий і саме в них більше спостерігається токсичних ушкоджень. В першу чергу це кістковий мозок, слизові оболонки травного тракту, імунокомпетентні органи і тканини, волосяні фолікули, печінку, нирки і т.д. Вид і інтенсивність токсичних реакцій хіміотерапії залежить від ряду факторів, і зокрема від дози препарату або комбінації цитостатиків, режиму його застосування, загального стану хворого, функцій окремих органів, супутніх захворювань.
Виділяють токсичні реакції обумовлені цитостатичних дією препаратів: местнораздражающее вплив на тканини і судини - флебіти, дерматити та ін .; системні ускладнення - мієлодепресія, диспептический синдром, нейротоксичність, гепатотоксичність, кардіотоксичність, порушення репродуктивної функції, імунодепресія з розвитком інтеркурентних інфекції, ембріотоксичну і канцерогенну дію.
Умовно поділяють безпосередні, найближчі і відстрочені токсичні реакції. До безпосередніх токсичних проявів, що проявляються відразу або протягом першої доби відносяться нудота, блювота, діарея, лихоманка. Найближчі прояви наступають протягом 7-10 днів. До них відносяться пригнічення кістково-мозкового кровотворення, диспептический синдром, неврологічні і токсичні ураження органів. Відстрочені токсичні реакції можливі через кілька тижнів після закінчення курсу лікування.
У висновку хотілося ще раз підкреслити, що лікарська терапія пухлин зайняла міцне місце в клінічній онкології і її використання виправдане при багатьох новоутвореннях. Встановлено можливість клінічного вилікування при таких пухлинах як хоріонепітеліома матки, герміногенні пухлини яєчника, лімфообластний лейкоз у дітей та ін.
Однак в даний час хіміотерапію в більшості випадків використовують в сукупності з іншими методами лікування. У зв'язку з цим на сучасному рівні розвитку лікарської терапії тактика лікування онкологічних хворих повинна будуватися з урахуванням можливості застосування протипухлинних препаратів на різних етапах лікування. Створення нових активних протипухлинних препаратів і їх комбінацій, безсумнівно, дозволить розширити спектр пухлин при яких ще результати хіміотерапії не настільки виразні.
Ефективність хіміотерапії при різних злоякісних пухлинах
Висока частота ремісій і продовження життя, лікування настає менш ніж у 10% хворих
Регресія пухлини у 30-40% хворих