Презентація на тему: "Виконали: студенти 24 групи 5 курсу стоматологічного факультету: Киричук Р.А, Литвинова А.А Пересадка аутокістки для усунення дефектів нижньої щелепи." - Транскрипт:
1 Виконали: студенти 24 групи 5 курсу стоматологічного факультету: Киричук Р.А, Литвинова А.А Пересадка ауто кістки для усунення дефектів нижньої щелепи. Підготовка до операції. Методи фіксації трансплантатів та фрагментів нижньої щелепи при кістково пластичних операціях. Первинна кісткова пластика.
2 Аутогенні кісткові трансплантати Аутогенне кістка вважається найбільш остео індуктивним матеріалом і найменш схильна до відторгнення. В результаті, вона визнається золотим стандартом лікування обмежених дефектів нижньої щелепи. Аутотрансплантат забираються з певних донорських місць. Аутотрансплантат можна забирати в трьох формах: губчастої, кортікальноййй і губчато- кортікальноййй. Розташування дефекту часто диктує тип трансплантата, необхідного для реконструкції. Донорські місця: Звід черепа Ребро Нижня щелепа (симфіз, тіло, гілка, вінцевий відросток) Верхня щелепа Подвздошная кістка Большеберцов а кістка Малогомілкова кістка Лопатка Плечова кістка Променева кістка Плюсна
3 Варіанти аутогенних кісткових трансплантатів Трансплантати з губчастої кістки складаються з кісткового мозку і кістково матриксу. Вони містять найвищу концентрацію життєздатних клітин і, в результаті, мають найвищий остеогенних потенціал. Велика площа поверхні губчастого матриксу допускає швидку реваскуляризацію, що дає кращі шанси для виживання трансплантата. Однак так як ці трансплантати не мають кортікальноййго компонента, вони не володіють джерелом структурної жорсткості і повинні спиратися на располагаемую поруч підпірку, наприклад на сітчасту кріплення. Навпаки, кортикальні трансплантати складаються з пластинчастої кістки, яка складається, в основному, з остеоцитів. Щільна структура цього трансплантата не сприяє реваскуляризації; отже, остеоцитів рідко переносять трансплантацію.
4 Варіанти аутогенних кісткових трансплантатів губчастого-кортикальні трансплантати складаються з кортікальноййго і губчастого сегментів. Ці трансплантати несуть ідеальне поєднання структурно значимої кортікальноййй кістки і губчастої кістки з життєздатними остеобластами. Однак кортикальний сегмент кістки може гальмувати швидку реваскуляризацію, необхідну для інтеграції трансплантата, і, в результаті, може знижувати частоту приживлення таких трансплантатів.
5 Кожен з трьох видів аутогенних кісткових трансплантатів має свої переваги і недоліки. Кортикальні трансплантати дають щільну структурну кістка, необхідну для реконструкції несучих навантаження областей; проте вони не допускають реваскуляризації і тому мають тенденцію до резорбції. Навпаки, губчасті трансплантати дають пористу кістку з більшою площею поверхні, ідеальну для реваскуляризації і, отже, для утворення нової кістки, але ці трансплантати не несуть структурного компонента. Те, що здається ідеально збалансованим, аутогенні губчато- кортикальні трансплантати можуть затримувати реваскуляризацию і піддаватися розсмоктуванню, особливо в раніше опромінених або схильних до дії слини областях. Хоча кожен з цих трансплантатів займає своє місце в реконструкції лицьового скелета, жоден з них не є ідеальним для відновлення нижньої щелепи.
6 Вимоги до кістковому трансплантату 1. Імунологічна інертність. 2. Індукування остеогенеза. 3. Стимуляція остеогенезу. 4. Швидка реваскуляризация. 5. Повинен ресорбіроваться. 6. Повинен заміщатися нової кісткою.
7 Методи фіксації трансплантатів і кісткових фрагментів Титанові пластини Метал з пам'яттю форми Кісткові шви Гвинти
8 Міжщелепний лігатурне зв'язування Шини Позаротові способи фіксації (праща)
9 Показання до кісткової пластики за допомогою ауто кістки Кістковий дефект нижньої щелепи, вознікнікшій як результат опера-ції з приводу пухлини або в результаті механічної або іншої травми. Причиною утворення дефекту нижньої щелепи може бути також дест-руктівних форма остеомієліту, а також лізис кістки в результаті Незнач-яких інших захворювань.
10 Підготовка хворих до операції Перед операцією хворому необхідно провести санацію порожнини рота і ліквідувати всі запальні явища в щелепно-лицевої ділянки У деяких хворих при наявності відповідних показань (ендокардит, порок серця, ревматизм, наявність хронічної інфекції, зниження загальної опірності організму) застосовуються необхідні препарати .
11 Приклад отримання трансплантата з гілки і тіла нижньої щелепи Трансплантати з гілки і тіла нижньої щелепи за своїми властивостями схожі на трансплантати з підборіддя симфізу. Вони характеризуються загальним ембріогенезу і є внутрімембраннимі, тому повільніше ресорбируется. На відміну від аутотрансплантата, отриманого з підборіддя симфізу, аутотрансплантат з гілки і кута нижньої щелепи знаходиться близько до області атрофії альвеолярних відростків дистальних відділів нижньої щелепи, рідше викликає післяопераційну хворобливість і дискомфорт. Однак хірургічний доступ в деяких випадках утруднений, крім того, є потенційна можливість пошкодження нижньощелепний гілки трійчастого нерва.
12 Тіло нижньої щелепи Трансплантати з цієї області отримують дистальное підборіддя отворів і медіальне третіх молярів. Обсяг трансплантата залежить від віку, статі, ступеня атрофії кістки. Середній обсяг становить 13 * 30 мм. Невелика товщина блоку обумовлена наявністю нижнього альвеолярного нерва, який є внутрішньою межею трансплантата. У більшості випадків кісткові блоки з цієї області складаються з щільної кортікальноййй кістки.
13 Гілка нижньої щелепи Нижньою межею гілки є ретромолярній область, верхній - вінцевий відросток і вирізка нижньої щелепи, задній - місце входу нижнього альвеолярного нерва на рівні язичка нижньої щелепи. Середній розмір одержаного трансплантата з цієї області 37,6 * 33, 17 * 22, 48 * 9,15 мм, середній обсяг - 2,36 мл Товщина і форма кісткового блоку з цієї області можуть сильно варіюватися. При плануванні використання гілки як донорського ділянки необхідно ретельне рентгенологічне дослідження. Ці ділянки є многокортікальнимі з незначною кількістю губчастої кістки.
14 Хірургічні маніпуляції Анестезія Найчастіше проводиться інфільтрація тканин в області молярів і премолярів, щоб мати можливість наближення до каналу по відчуттях пацієнта. Доступ Для попередження розривів окістя під час відшаровування клаптя розріз проводять від другого премоляра до ретро молярної області. При адентії розріз проводять по вершині альвеолярного гребеня. Окістя отслаивают гострим распатором намагаючись не пошкодити судинно нервовий пучок в області його виходу з підборіддя отвори
15 Отримання трансплантата Для зниження ймовірності пошкодження важливих анатомічних структур слід дотримуватися правила «п'ятірок», яке полягає у відступі на 5 мм дистально від підборіддя отворів і підстави нижньої щелепи. На відміну від симфізу, від верхівок коренів зубів 5 мм відступати не потрібно. Через значної товщини кістки в цій області орієнтирами служать шийки прилеглих до області втручання зубів або верхня межа альвеолярного гребеня. Важливо пам'ятати, що в донорській області пролягає нижньощелепний канал. Для попередження травми судинно-нервового пучка слід проводити ретельне рентгенологічне дослідження.
16 Залежно від необхідного об'єкта кістки і розмірів дефекту можна використовувати різні способи отримання трансплантата. При необхідності забору кортікальнойй- губчастих блоків потрібно вивчити форму і розміри дефекту, щоб отриманий трансплантат відповідав йому. Щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка при проведенні розпилів в області тіла нижньої щелепи розсікають тільки кортикальну пластинку. При роботі в цій галузі використовують такі інструменти -фіссурний бор (702) -піла оптимально осцилююча-диски, як і пилкою, можна провести дуже тонкий розпил. Щоб уникнути пошкодження м'яких тканин разом з диском необхідно використовувати захисний щиток. Однак навіть щиток робить цей інструмент менш небезпечним. Неуважність при використанні може привести до травми м'яких тканин. -Трепани використовують при необхідності отримання невеликих кортікальнойй- губчастих блоків циліндричної форми. Залежно від діаметра тіпала можна отримати блок діаметром від 4 до 10 мм. При використанні тіпала розпил проводять вище або нижче проекції нижнього альвеолярного нерва.
17. У більшості випадків отриманий блок є монокортікальним. Нижньощелепний канал оточує незначна кількість губчатого речовини, яке слід залишати інтактним. Через випуклої форми тіла нижньої щелепи досить складно провести нижній горизонтальний розпил. Такий розпил виконують з диском або осциллирующей пилкою. Для остаточного відділення блоку після остеотомії використовують прямі і вигнуті кісткові долота. Для попередження перелому нижньої щелепи або незапланованого перелому блоку потрібно контролювати зусилля, а перед використанням доліт слід переконатися в повному перетині кортікальноййй пластинки. При необхідності поділу отриманого трансплантата на кілька частин це роблять в поза порожниною рота. Зменшення числа розпилів в порожнині рота знижує ймовірність пошкодження нижнього альвеолярного нерва. Для остеотомії рекомендується використовувати алмазний бор, оскільки при перфорації каналу він, швидше за все, не зашкодить нерв. Отриманий блок до використання захищають вологою серветкою. При ушивання спочатку накладають шви в області вертикальних розрізів, а потім ясенних сосочків, використовуючи резорбіруемой нитку.
18 Гілка нижньої щелепи В області гілки нижньої щелепи також використовують анатомічні орієнтири. При отриманні трансплантата з цієї області проводять інфільтраційну анестезію ретро молярно, як з латеральної, так і з медіальної сторони. Вертикальний розріз завдовжки 20 мм проводять лезом 15 або електро скальпелем з тонким електродом. Розріз проводять до кістки і продовжують його приблизно на 10 мм вище альвеолярного гребеня. При проведенні розтину надзвичайно важливо пальпаторно визначати передній край гілки, щоб не зміститися в мовний бік і не пошкодити мовний або нижній альвеолярний нерв. Шматки отслаивают гострим распатором, при чому відокремлюють не тільки окістя, але і сухожильні прикріплення скроневої м'язи. Кость повністю звільняють від фіброзної тканини. Відшарований клапоть утримують спеціальним зігнутим ретрактором. З медіальної сторони до язичка нижньої щелепи і місце входу судинно-нервового пучка в нижню щелепу, що є дистальної кордоном трансплантата. Кортикальну пластинку розпилюють тим самим фінансовим інструментом, які використовують в області тела.Для остаточного відділення кісткового трансплантата необхідно ввести долото в розпил і, розгойдуючи його, відколоти блок. Рану вшивають безперервним швом, використовуючи нитку товщиною 5-0
19 Для прискорення процесів загоєння в галузі трансплантації рекомендується активувати приймає ложе. Для цього в кортікальноййй платівці роблять отвори, щоб губчаста речовина повідомлялося з внутрішньою поверхнею трансплантата. Жорстка фіксація блоку є найважливішою умовою успіху втручання. Як правило, одного компресійного гвинта досить для фіксації одного блоку.
20 Показання до застосування трансплантатів з тіла і гілки нижньої щелепи. Як донорської області для усунення невеликих або середніх дефектів за допомогою монокортікальних блоків за типом накладок Найчастіше використовують для усунення горизонтальних і вертикальних дефектів в дистальних відділах нижньої щелепи
21 Одномоментная первинна вільна кісткова пластика нижньої щелепи. Перший етап операції заготовка кісткового «саджанця». Місцем для забору кісткового «саджанця» є VII або VIII ребро. Проводиться резекція обраного ребра. Розмір кісткового «саджанця» залежить від величини видаляється кістки (визначається перед операцією і перевищує розмір видаляється кістки в довжину не менше, ніж на 5 см).
22 Другий етап операції резекція або вичленення нижньої щелепи. Після резекції або виокремлення нижньої щелепи жувальні м'язи втрачають точки прикріплення в цих місцях і скорочуються.
23 Третій етапподготовка ложа для кісткового «саджанця», укладка його і закріплення. Зовнішні шви зазвичай накладають в два ряди в глибині рани на тканини, прилеглі до слизової оболонки порожнини рота. Цим досягається роз'єднання операційної рани з порожниною рота. Жувальні м'язи, що прикріплюються по внутрішній пластинці нижньої щелепи, розправляють і сухожилля їх підшивають до тканин на рівні віддаленої кістки. Після цього кістковий «саджанець» вводять в рану і закріплюють «внакладку» до відрізка або відрізків нижньої щелепи. Рану засинають сухим антибіотиком або іншими антисептиками. Жувальні м'язи, що прикріплюються до зовнішньої платівці нижньої щелепи, розправляють, їх сухожилля підшивають до тканин на рівні анатомічного прикріплення. Рану пошарово зашивають наглухо.