З чим пов'язані труднощі лікування ВХ, асоційованої з Hp?
Чому в усі резервні схеми ерадикаційної терапії включені препарати вісмуту?
Які хворі підлягають обов'язковій ерадикаційної терапії?
Причиною розвитку, рецидивирования і прогресування ерозивно-виразкового процесу в шлунку і ДПК, безсумнівно, є переважання чинників агресії (в основному HCl і пепсин) над факторами захисту (слизисто-гідрокарбонатні бар'єр, кровоток, клітинна регенерація і ін.).
Триваюча колонізація Helicobacter pylori в гастродуоденальної СО є причиною посилення чинників агресії і ослаблення факторів захисту. Іноді посилення чинників агресії може бути пов'язано з прийомом нестероїдних лікарських засобів (аспірин та ін.), Що містять кофеїн, а також міцних алкогольних напоїв.
Методи виявлення Helicobacter pylori в клініці
Якщо є показання до проведення діагностичної ендоскопії (ЯБЖ, виразкова кровотеча, геморагічний гастрит, новоутворення шлунка та ін.), То найбільш переважними методами для виявлення Hp вважаються прицільна біопсія СО з передодня воротаря (з однієї ділянки) і тіла (з двох ділянок - передня і задня стінки) шлунка, проведення гістологічного дослідження і визначення уреазний активності (прискорені уреазний тест). Фіксація і забарвлення препаратів для гістологічного дослідження зазвичай займають кілька днів, а оцінка результату уреазний тест - декілька годин. За особливими показниками можуть бути проведені посів бактеріальної культури, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), уреазний дихальний тест. Однак перераховані дослідження є трудомісткими, дорогими і поки ще використовуються рідко. Метод ПЛР в середовищах (наприклад, слині) дозволяє ідентифікувати Hp без виділення чистої культури по присутніх в досліджуваному матеріалі фрагментами його генома. Якщо діагноз, наприклад ЯБДПК, був встановлений раніше, під час езофагогастродуоденоскопіі, то методом вибору для виявлення інфікування СО шлунка Hp можуть бути серологічний або уреазний дихальний тести. Дані методи неінвазивної і досить точні. Уреазний дихальний тест з сечовиною може бути також використаний для виявлення інфекції після курсу ерадикаційної терапії. При цьому дослідження проводиться не раніше ніж через 4 тижні після закінчення антигеликобактерной терапії. Бактеріологічне дослідження хоча і являє собою цінний метод виявлення Hp в гастродуоденальної СО, але на практиці проводиться вкрай рідко в зв'язку з тим, що цей процес є досить трудомістким, вимагає наявності спеціальної збагаченої середовища і тривалої інкубації (3-5 днів) в особливо контрольованих мікроаерофільних (мікроаеробних) умовах. Даний метод в основному застосовується тільки для виявлення чутливості Hp до антибіотиків при лікуванні стійких форм захворювань, як правило, у хворих з рецидивом виразки після курсу ерадикаційної терапії.
Для виявлення Hp найчастіше використовується матеріал (біоптат), отриманий при ендоскопічному дослідженні. Ділянка СО, взятий при біопсії, поміщається на скло або плівку, які містять сечовину і рН-індикатор. Якщо в тканині є Hp, відбувається гідроліз сечовини до аміаку і бікарбонатів, в результаті чого підвищується рН і змінюється колір індикатора (зазвичай з жовтого до червоного). Чутливість і специфічність цього тесту досягає 95% і більше.
Як лікувати інфекцію, викликану Helicobacter pylоri, при виявленні тієї чи іншої патології в шлунку і / або дванадцятипалої кишці
Сучасний підхід до усунення (ерадикації) інфекції в гастродуоденальної СО базується на використанні багатокомпонентних схем з трьох і навіть чотирьох лікарських засобів. Встановлено, що для успішної ерадикації Hp необхідно на період лікування підвищити рівень внутрішньошлункового рН до 5,0-7,0 за допомогою включеного в лікарську комбінацію антисекреторних препаратів. Перевага віддається інгібітору протонного насоса (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол), але не виключаються також і антагоністи Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин). Таке комбіноване лікування, безсумнівно, є трудомістким, дорогим і не позбавлене побічних ефектів. Однак поки що інших підходів, що дозволяють досягти ерадикації Hp, не існує.
Причиною неуспішною ерадикації найчастіше є застосування свідомо неефективних лікарських комбінацій, коли не беруться до уваги біологічні особливості Hp і місця існування, роблять мікроорганізм малодоступним для терапії. Впровадження ефективних ерадикаційної схем на всій території Росії визначено Наказом № 125 МОЗ РФ від 17.04.98 «Про затвердження стандартів (протоколів) діагностики і лікування хворих із захворюваннями органів травлення».
Сучасна концепція ведення хворих, інфікованих бактеріями Helicobacter pylori
Абсолютними показаннями до проведення курсу (курсів) ерадикаційної терапії є:
- рецидивні виразки або гострі ерозії в СО шлунка або в СО ДПК, незалежно від фази розвитку хвороби (загострення, загасаюче загострення, ускладнення, оперативне втручання), т. е. при ВХ, асоційованої з Hp-інфекцією;
- лімфома або рак шлунка, незалежно від проведеного лікування (хіміотерапія, операція та ін.);
- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), що поєднується з хронічним активним гастритом (гастродуоденітом) або ВХ, асоційована з Hp-інфекцією.
Незалежно від успіху ерадикаційної терапії обстеження і лікування цих хворих здійснюються в обсязі, який передбачається відповідними державними стандартами.
Ерадикаційної терапію проводити не обов'язково, але вона може бути також корисна, якщо у хворого з симптомами диспепсії відсутні деструктивні зміни в гастродуоденальної СО (ерозії і виразки) або вони виникають в результаті прийому НПЗЗ, в тому числі ацетилсаліцилової кислоти. У подібних ситуаціях поряд з курсами ерадикаційної терапії дуже велике значення має пролонгований прийом антисекреторних препаратів, в тому числі блокатора Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин, фамотидин та ін.), Інгібіторів протонної помпи (омепразол, лансопразол і ін.), А також мизопростола ( сайтотек і ін.). У даній ситуації цітопротектори типу сукральфату неефективні, і їх застосовувати не слід.
1-я схема ерадикаційної терапії включає: інгібітор протонної помпи або ранітидин вісмут цитрат (пилорид) в стандартній дозі, прийнятої всередину два рази в день, і один з наступних препаратів:
- омепразол (гастрозол **. лосек, омез, омепрол, ромесек * та ін.) по 20 мг два рази на день;
- парієт по 20 мг один-два рази на день;
- лансопразол (ланзофед, ланзап і ін.) по 30 мг два рази на день;
- ранітидин вісмут цитрат (пилорид) по 400 мг два рази на день.
Клініко-морфологічні прояви Helicobacter pylori
Кларитроміцин (коаліціада, фромалід) по 500 мг два рази на день + амоксицилін (флемоксин, Хіконцил) по 1000 мг два рази на день або метронідазол * (або тинідазол) по 0,5 г два рази на день. Курс лікування становить не менше 7 днів.
Кларитроміцин і амоксицилін відносяться до кіслотонеустойчівим антибіотиків, їх бактерицидну дію поширюється на бактерії Hp, що знаходяться в стадії розподілу (розмноження) при рН середовища від 6,0 до 7,0. Такий рівень рН в шлунку може бути створений тільки за допомогою інгібітору протонної помпи (з першого дня Парієтом і з третього дня іншими препаратами цієї групи), прийнятого в подвоєною (ефективної) добової дозі, а метронідазол (або тинідазол), тетрациклін і вісмут надають бактерицидну дію на бактерії Hp, що втратили здатність до розмноження. Однак слід мати на увазі, що вісмут також попереджає адгезію Hp до шлункового епітелію. При відсутності побічних ефектів від комбінованої семиденної терапії можливо пролонгування її до 14 днів, як це практикується, наприклад, в США і деяких інших країнах. З метою спрощення схеми лікування останнім часом фахівці все наполегливіше рекомендують скорочувати кратність прийому препаратів, приурочивши його до прийому їжі. У разі невдачі ерадикаційної терапії, т. Е. Якщо через 4-6 тижнів після закінчення лікарської терапії будь-який з тестів на Hp (уреазний дихальний і ін.) Виявляється позитивним, або якщо через 5-6 місяців після закінчення лікування виникає загострення хвороби з рецидивом виразки або гострої ерозії в СО шлунка або в СО дванадцятипалої кишки на тлі хронічного активного гастриту (гастродуоденита), - у всіх цих ситуаціях рекомендується провести повторний курс ерадикаційної терапії, що включає будь-який з перерахованих раніше інгібіторів протонного насоса в стандартній разовій дозі два рази в день + колоїдний вісмут субцитрат по 120 мг чотири рази на день (три рази за 30 хвилин до їди і четвертий раз через 2 години після їжі перед сном), або два рази на день по 240 мг за 30 хвилин до їжі + метронідазол (трихопол та ін.), або Тинідазол по 500 мг три рази на день з їжею + тетрациклін 500 мг чотири рази на день з їжею. Курс лікування становить не менше 7 днів. Якщо в такій комбінації виявляється непереносимість вісмуту, то в подальшому він виключається зі схеми ерадикаційної терапії.
Бактерії Hp можуть бути резистентні до основних антибіотиків, що застосовуються для ерадикації цієї інфекції. Резистентність Hp не встановлена тільки до висмутсодержащие препаратів (де-нол, вентрисол, пилорид). У зв'язку з цим дані препарати тепер включаються в усі резервні класичні ерадикаційної схеми. Якщо мікроорганізм набуває резистентність до тих чи інших антігелікобактерним засобів, вона зберігається протягом тривалого періоду, тим самим скорочуються можливості вибору терапевтичних засобів для проведення повторних курсів. Вибір адекватної лікарської комбінації, що забезпечує успішну ерадикацію Hp, виявляється проблематичним як в Росії, так і за кордоном. Вирішити цю проблему можна, використовуючи тільки стандартизовані, рекомендовані Міністерством охорони здоров'я РФ схеми ерадикаційної терапії.
література
* Входить в комбінований препарат «Пілобакт».
** Проводиться в Росії.