Перфоративні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Тактика при перфорації.
Головним завданням хірурга. оперує перфоративного виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, є порятунок життя хворого. Друге завдання полягає втому, щоб домогтися радикального лікування виразки. Якщо дозволяє загальний стан пацієнта, хірург може досягти обох цілей однією операцією. В іншому випадку для окончательнго лікування виразки знадобиться другий оперативне втручання. Лікування перфорації і радикальне лікування виразки зазвичай можливо у відносно молодих пацієнтів зі свіжої перфорацією, коли перитоніт за своєю природою є швидше хімічним, ніж бактеріальним. У пацієнтів з пер-форатівной виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки в одній третині випадків, навіть після закінчення 12- 24 годин з моменту виникнення перфорації визначається відсутність мікрофлори у внутрішньочеревної рідини. Приблизно в 10% випадків розвиваються післяопераційні септичні ускладнення. Приймаючи рішення про спосіб оперативного втручання, хірург повинен враховувати анамнестичні дані, загальну стабільність стану хворого, ступінь контамінації черевної порожнини, що минув з моменту перфорації час і кількість рідини, що вилилася в черевну порожнину.
Смертність в більшій мірі залежить від стану хворого, ніж від методу операції.
Діагностика перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки в 80% випадків не представляє труднощів завдяки наявності характерних симптомів, фізикальному дослідженню і, особливо, при виявленні повітря під правим або обома куполами діафрагми при рентгенологічному дослідженні грудної клітки або черевної порожнини. Однак в останніх 20% випадків поддіафрагмальний пневмоперптонеум відсутня і діагноз виставляється із запізненням.
Перед транспортуванням хворого в операційну слід виконати назогастрального зондування. щоб аспирировать весь вміст шлунка. Перед анестезією шлунок повинен бути абсолютно порожній. Ксіфоумбілікальний розріз (верхня серединна лапаротомія) є найкращим доступом при оперативному лікуванні перфоративного шлункових пли дуоденальних виразок. Після розтину очеревини рідина аспирируют і беруть зразок для посіву на бактеріальну культуру і чутливість до антибіотиків. Ревізію починають з відведення печінки вгору гачком Harrington, що дозволяє оглянути малу кривизну шлунка і дванадцятипалої кишки.
Перфоровані виразку зазвичай легко виявити і часто із зони перфорації помітно витікання рідкого вмісту шлунка. Рідкий вміст, що надходить з перфорованої дуоденальної виразки, забарвлене жовчю. У деяких пацієнтів перфоративное отвір прикрито іншими внутрішніми органами, і його можна виявити тільки після детального обстеження та відведення внутрішніх органів, розташованих над виразкою.
Потім проводять обробку перфоративного отвори. Способи хірургічного закриття перфорацій при виразках шлунка ПЛП дванадцятипалої кишки будуть описані нижче. Відразу після обробки перфорації аспирируют всю рідину, що скупчилася між верхньою поверхнею печінки і діафрагмою, в під-печінковому просторі, між петлями тонкої кишки, в і лівих і правих фланках, за селезінкою і в дутласовом просторі. Не можна використовувати для видалення рідини з поверхні очеревини марлеві серветки, так як в цьому випадку очеревину легко пошкодити.
Як тільки вся рідина буде аспірованої. черевну порожнину зрошують теплим фізіологічним розчином. Зазвичай немає необхідності в дренуванні черевної порожнини, за винятком випадків гнійного перитоніту. Найбільш ефективний дренаж - сіластіковие трубка в підставі дугласова простору, яку виводять назовні через невеликий надлобковий розріз. При масивному інфікуванні черевної порожнини дренажну трубку залишають в подпеченочном просторі і виводять назовні через невеликий розріз у правому верхньому квадранті живота. Після повного завершення операції черевну стінку пошарово вшивають. При занадто високому рівні забруднення черевної порожнини не слід відразу накладати шви на підшкірний шар і шкіру, можна закрити їх через 6-8 днів.
Лікування перфоративного виразок шлунка або дванадцятипалої кишки по суті є оперативним. Метод консервативного лікування, запропонований Hermon Taylor, має дуже обмежені показання і використовується у пацієнтів в дуже важкому стані, коли ризик операції дуже високий. При цьому слід переконатися, що перфорація ізольована (закрита). Це можна підтвердити подачею водного розчину ренттено-контрастної речовини через назогастральний зонд. Перфорація вважається закритою, якщо рентгено-контрастна речовина залишається в шлунку і не надходить у черевну порожнину.
Найнадійнішим і найбільш виправданим методом лікування перфоративної виразки шлунка є резекція шлунка. При хорошому загальному стані пацієнта з незначним або помірним забрудненням цю операцію слід вибирати безколебаній. Резекцію шлунка частіше виконують при виразках шлунка, ніж при виразках дванадцятипалої кишки. Хворим, які перебувають у важкому стані або при значному інфікуванні черевної порожнини рекомендується вшити перфоративное отвір і зробити оментопластіку за умови гістологічного підтвердження доброякісного характеру виразки. Не всім хворим з перфоративного виразкою можна виконати просте ушивання перфорації через великого розміру перфораційного отвори, або тому, що тканина навколо перфорації не здатна стримувати напруження швів через жироподібна консистенції. Це може зробити неможливим надійне закриття перфорації. Деяким хворим, які не можуть перенести резекцію шлунка ПЛП ушивання перфорації, можна зберегти життя за допомогою методики, запропонованої Neumann. Вона складається в приміщенні зонда 16 F в шлунок через перфораційні отвір і виведення його зі черевної порожнини. Після цього і зонд, і перфораційні отвір в стінці шлунка огортають великим сальником. Стінку шлунка навколо перфорації підшивають до парієтальноїочеревині вузловими швами, які накладають навколо сальника. Це означає перетворення перфорації в гастростомію. Якщо під час гістологічного дослідження виразки підтверджена її малігнізація (6 15% перфоративного виразок шлунка), необхідно виконати резекцію шлунка або гастректомію, незважаючи на значну контамінацію і важкий загальний стан пацієнта. Якщо таку перфорацію просто вшити, в післяопераційному періоді зростає ймовірність розвитку повторної перфорації. Навіть в тих випадках, коли при біопсії виразки отримані негативні результати і виконано просте ушивання перфорації, хворому необхідно періодично проходити обстеження (гастроскопія з біопсією), так як можливі помилково негативні результати інтраопераційної біопсії.